심방세동의 펄스장 절제술

심방세동 절제술 전에는 혈전색전증 예방을 위해 4주간의 항응고 치료를 권고한다.

• CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 적용한다.
• 좌심방이 내 혈전 형성 위험을 가능한 한 최소화하기 위함이다.
• 절제술 중 좌심방 내 카테터 조작으로 혈전이 이탈할 수 있다.
• 심방세동 및 CHA₂DS₂-VA 0 환자에서도 뇌졸중 위험은 여전히 약 0.5% (연간)이다.

혈전색전증 예방을 위해 절제술 후 2개월간의 항응고 치료를 권고하며,

• CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 적용한다.
• 전기 펄스는 좌심방 내피 손상을 유발하며,
• 이후 외인성 응고 경로가 활성화되어 혈전이 형성될 수 있다.
• 절제술 후 내피 치유에는 약 2개월이 소요된다.
• 따라서 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 절제술 후 2개월간 항응고 치료를 지속해야 한다.
• 2개월 이후에는 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 항응고 치료를 지속한다.

심방세동 절제술 전(<24 h) 경식도 심초음파는 다음의 경우 4주간 항응고 치료를 시행했더라도 권고된다:

절제술 전 경식도 심초음파 – 항응고 치료(4주)에도 불구한 적응증
일과성 허혈발작(TIA) 병력
뇌졸중 병력
항응고 치료의 불규칙한 복용
INR < 2 (와파린 치료 중)
심장 내 혈전 병력(특히 좌심방이)
좌심방이 배출 속도 < 20 cm/s 병력

심방세동 절제술 전에는(환자 상태가 허용한다면) 항부정맥 치료를 중단하는 것이 적절하다.

• 해당 치료가 부정맥 기질을 억제하여 절제술 중 기질이 비활성화되면, 일부 기질이 치료되지 않은 채 남을 수 있기 때문이다.
• 이렇게 억제된 기질은 절제술 종료 시(검사 과정에서) 나타나지 않을 수 있다.

절제술 전에는(환자 상태가 허용한다면) 리듬 조절을 위한 항부정맥제는 중단하는 것이 적절하나, 심박수 조절에 사용하는 약제는 중단하지 않는다.

• 심방세동 절제술 후 시술 성공 여부는 300/min의 심방 자극(유발 인자 시뮬레이션)으로 평가하며,
• 이 자극으로 지속성 심방세동(>1 min.)이 유발되면 절제를 계속한다.
• 절제술 중 동율동 유지를 위한 항부정맥제를 복용하고 있다면,
• 검사에서 심방세동이 유발되지 않아 절제술을 종료할 수 있다.
• 그러나 항부정맥 치료를 완전히 중단한 후, 예를 들어 절제술 3개월 후 심방세동이 발생할 수 있다.

심방세동 절제술 전 항부정맥제 중단
약제	분류	절제술 전 중단 기간
Disopyramide	IA	3–5일
Propafenone	IC	3–5일
Flecainide	IC	3–5일
Sotalol	III	3–5일
Amiodarone	III	4–6주
Dronedarone	III	3–5일

심방세동 절제술(시술)에는 서혜부(대퇴정맥)를 통한 3개의 혈관 접근 쉬스가 필요하다:

• 좌측 서혜부 – 심장내 초음파
• 좌측 서혜부 – 관상정맥동으로 진입하는 카테터
• 우측 서혜부 – 중격천자 바늘, 이후 펄스장 절제를 위한 Farawave 카테터

대퇴 쉬스 삽입 후 비분획 헤파린(UFH) 5000 IU를 투여한다.

• 삽입된 쉬스와 이후의 카테터는 이물질로 작용하여 내인성 응고 경로를 활성화한다.
• 혈관벽 손상으로 인해 외인성 응고 경로도 부분적으로 활성화된다.
• UFH는 쉬스 및 카테터 표면에서의 혈전 형성을 예방하기 위해 투여한다.
• 내인성 응고 경로는 ACT 또는 aPTT로 모니터링한다.
• aPTT – 정밀한 검사실 검사로, UFH 저용량에 적합. 정상 범위: 25–35 s
• ACT – 신속한 병상 검사로, UFH 고용량에 적합. 정상 범위: 80–120 s
• 두 지표(aPTT, ACT)는 동일한 응고 경로를 평가하나,
• 측정 방법이 달라 값이 서로 다르다.
• aPTT는 UFH 저용량에서 더 정밀하며, 예: 폐색전증.
• ACT는 더 정밀하며, 시술(심방세동 절제술) 중 고도 헤파린화(UFH)의 즉시 모니터링에 사용한다.
• ACT는 UFH 투여 후 1분 이내 연장되며, 20–30분 후부터 단축되기 시작한다.

UFH 용량과 ACT 연장
UFH 용량	70 kg에서의 ACT(정상 대비 연장)	100 kg에서의 ACT(정상 대비 연장)
UFH 없음	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 IU	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 IU	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 IU	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 IU	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 IU	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

정맥 쉬스 주변 또는 우심방 내 카테터의 혈전은 폐로 색전되므로 위험성이 상대적으로 낮다.

• 좌심방 내 혈전은 뇌로 색전되어 뇌졸중을 유발할 수 있으므로 위험하다.

쉬스 또는 카테터에서의 혈전 형성 위험
ACT	추정 위험
80 – 120 s (UFH 없음)	10–20 % (10–20분 이내)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

대퇴정맥을 통해 전용 바늘을 우심방으로 삽입한 후 중격천자를 시행한다.

• 중격천자 후 UFH 3000 IU를 추가로 투여하고
• 시술 전 과정에서 ACT 300–350 s를 유지한다
• 이후 전용 Farawave 카테터를 좌심방(폐정맥이 위치한 곳)으로 진입시킨다.
• Farawave 카테터를 이용하여 펄스장 에너지로 폐정맥 절제(격리)를 시행한다.

시술 중 ACT와 UFH

• 시술 전 과정에서 ACT 300–350 s를 유지한다
• 시술 중 ACT는 20–30분마다 확인한다(20–30분 후 ACT가 단축되기 시작하므로)
• ACT 값에 따라 UFH 1000–3000 IU를 추가한다
• 투여 후 1분 이내 ACT가 연장된다

Farawave는 바스켓과 꽃의 두 가지 구성을 갖는 전용 카테터이다.

• Farawave 카테터를 좌측 상폐정맥으로 진입시킨다.
• 바스켓 구성으로 설정한 뒤 전기 펄스 2회를 전달하고, 카테터를 20–30° 회전시킨 후 추가로 2회를 전달한다.
• 이후 꽃 구성으로 설정하여 다시 2회를 전달하고, 20–30° 회전시킨 후 추가로 2회를 전달한다.
• 그 결과 해당 폐정맥이 격리되며, 4개의 폐정맥을 같은 방식으로 순차적으로 격리한다.
• 각 정맥의 격리에는 최소 8회의 펄스가 필요하다.

첫 번째 적용 3–5분 전에 아트로핀 1 mg을 정맥 투여한다(최대 3 mg까지 반복 가능).

• 펄스장 절제술 중 전기 펄스를 전달할 때 미주신경이 자극되어,
• 서맥 또는 방실차단 위험이 있다.
• 절제술 중 환자가 심방세동 상태이며 펄싱 중 심방세동이 종료되어 동율동으로 전환되면,
• 전환 후 서맥이 발생할 수 있다.

아트로핀 – 절제술 전 서맥 예방
목적	서맥 예방
기전	미주신경 효과 차단(항무스카린 효과)
용량	1 mg 정맥주사(최대 3 mg)
발현 시간	1–2분
기대 효과	심박수 20–40/min 증가
작용 지속 시간	30–60분
금기	녹내장

전기 펄스는 통증을 유발하므로 전신마취 또는 진정하에 전달한다.

폐정맥 격리 후에도 심방세동이 지속되면, 보다 광범위한 좌심방 절제를 시행한다:

• 후벽 → 승모판 협부까지, 심방세동이 종료될 때까지(절제술 전 환자가 심방세동 상태였던 경우).
• 광범위 절제에도 심방세동이 종료되지 않으면 전기적 심율동전환을 시행한다.

좌심방이와 절제술.

• 좌심방 지붕 절제는 바흐만 다발을 손상시키므로 권고되지 않는다.
• 바흐만 다발은 좌심방이도 지배한다.
• 그 결과 좌심방이가 생리적 기계 기능을 상실하고 내부에 혈전이 형성될 수 있다.
• 좌심방이 입구 부위 절제는 좌심방이를 전기적으로 격리하여 기계 기능을 상실시키므로 권고되지 않는다.
• 그 결과 좌심방이가 생리적 기계 기능을 상실하고 내부에 혈전이 형성될 수 있다.
• 그 결과 좌심방이가 생리적 기계 기능을 상실하고 내부에 혈전이 형성될 수 있다.

환자에게 심방세동과 심방조동(AFL)이 함께 있는 경우,

• 동일 시술에서 Farawave 카테터를 이용한 심방세동 절제와 함께 공동정맥판막삼첨판 협부 절제를 권고한다.

심방세동 및 심방조동 절제에서 펄싱 중, 관상동맥 근처에서 절제가 시행되면 관상동맥 연축이 발생할 수 있다.

• 승모판 협부 부위에는 좌회선지 동맥이 위치하고,
• 삼첨판 협부 부위에는 우관상동맥이 위치한다.
• 협부 절제 전 관상동맥 연축 예방을 위해 니트로글리세린 또는 Isoket을 투여한다.
• 협부 절제 중 ST 상승이 발생하면 추가 용량을 권고한다.

승모판 및 삼첨판 협부 부위 절제 중의 심전도 변화:

• 승모판 협부 – ST 상승이 발생할 수 있음(I, aVL, V5–6)
• 공동정맥판막삼첨판 협부 – ST 상승이 발생할 수 있음(II, III, aVF)

펄스장 절제술의 전기 펄스는 심장 선택적이다:

• 부정맥 병소 및 심방세동 기질이 위치한 부위의 심근세포에만 선택적 전기천공을 유발한 뒤 세포자멸사를 유도한다.
• 전기 펄스는 주변 조직(정맥, 식도, 신경)을 손상시키지 않는다.

펄스장 절제술의 전기 펄스
폐정맥 협착을 유발하지 않는다
심방-식도 누공을 유발하지 않는다
횡격막신경 손상을 유발하지 않는다

심방세동 절제술 후 시술 성공은 세 가지 방법으로 확인할 수 있다:

1. 폐정맥에서의 페이싱
• Farawave 카테터를 “바스켓” 구성으로 폐정맥 내로 진입시키고,
• 각 스플라인에서 주기 500 ms로 자극열(6–8회 자극)을 전달한다.
• 관상정맥동(CS)에 위치한 카테터에서의 심방 반응을 평가하며,
• 정맥 내 신호가 CS 카테터 신호와 독립적이면 → 해당 정맥은 격리됨,
• CS 카테터 신호가 정맥 페이싱을 규칙적으로 따라오면 → 해당 정맥은 격리되지 않음.
• 폐정맥에서의 페이싱은 폐정맥 격리만을 평가하며,
• 폐정맥 입구 외부의 부정맥 기질은 평가하지 않는다.
2. 버스트 페이싱
• 관상정맥동에 위치한 카테터에서 페이싱을 시행하며,
• 원리는 자극이 좌심방으로 전파된다는 것이다.
• 버스트는 동일한 주기 길이(예: 300 ms)를 갖는 8–10개의 자극으로 구성된 자극열이다.
• 300 ms의 버스트로 시작하며,
• 이후 각 자극열의 주기 길이를 10–30 ms씩 단계적으로 감소시키고,
• 자극열 사이에 5–10 s의 휴지기를 두며,
• 주기 길이는 심방 불응기까지 또는
• 300/min에 해당하는 200 ms까지 감소시킨다.
• 좌심방에 심방세동 기질이 존재하면 버스트 페이싱으로 심방세동이 유발된다.
• 버스트 페이싱으로 >1 min 지속되는 심방세동이 유발되면 절제술은 실패로 판단한다.
• 심방세동이 1 min 이내 자발 종료되면 절제술은 성공으로 판단한다.
3. 램프 페이싱
• 관상정맥동에 위치한 카테터에서 페이싱을 시행하며,
• 원리는 자극이 좌심방으로 전파된다는 것이다.
• 휴지기 없이 연속 페이싱을 시행하고, 주기 길이를 10–20 ms씩 점진적으로 단축한다.
• 300 ms에서 시작하여 3–5회 자극 후 주기 길이를 연속적으로 단축한다.
• 램프는 200 ms 또는 심방 불응기까지 지속한다.
• 좌심방에 심방세동 기질이 존재하면 램프 페이싱으로 심방세동이 유발된다.
• 램프 페이싱으로 >1 min 지속되는 심방세동이 유발되면 절제술은 실패로 판단한다.
• 심방세동이 1 min 이내 자발 종료되면 절제술은 성공으로 판단한다.

펄스장 절제술 중에는 심근세포 전기천공이 발생하며, 이는 전기장에 의한 세포막 천공이다. 이후 세포자멸사가 뒤따른다. 손상된 심근세포에서 심장 특이 효소가 방출되며 24 h 이내에 높은 수준으로 상승한다.

펄스장 절제술 후 24 h 이내 심장 특이 효소
효소	값
Troponin	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

펄스장 절제술 중 용혈이 발생하며, 시술 후 육안적 혈뇨로 나타난다.

• 급성 신손상이 발생할 수 있으므로, 시술 후 혈청 크레아티닌을 확인한다.
• 급성 신손상(정의):
• 48 h 이내 크레아티닌 ≥26.5 µmol/L (≥0.3 mg/dL) 증가 또는
• 7일 이내 기저치 대비 크레아티닌 ≥1.5배 증가
• 급성 신손상 예방으로 절제술 후 수액을 투여하며, 다음을 권고한다:
• 24 h 동안 생리식염수 2000 ml.
• 급성 신손상 위험은 <1%이다.

절제술 성공은 절제술 후 1년 이내 심방세동 재발 유무로 평가한다.

• 발작성 심방세동은 거의 항상 폐정맥 입구에 국한되므로 성공률이 더 높다.
• 지속성 심방세동은 폐정맥 외부에도 기질이 존재하며, 이러한 기질이 항상 성공적으로 절제되는 것은 아니다.

심방세동 절제술 성공(12개월 이내)
심방세동 분류	성공
발작성 심방세동	66–82 %
지속성 심방세동	56–72 %

블랭킹 기간

• 펄스장 절제술 후 심방 심근 전기천공, 내피 손상, 국소 염증, 부종이 발생한다.
• 이러한 상황에서 전도 장애 및 심방세동을 포함한 심방성 부정맥이 발생할 수 있다.
• 블랭킹 기간은 심방세동 절제술 후 첫 3개월의 기간으로,
• 이 기간 동안 발생하는 심방성 부정맥(심방세동 포함) 에피소드는 심방세동 재발로 간주하지 않는다.
• 따라서 블랭킹 기간(절제술 후 첫 3개월)에는 다음을 항상 처방한다:
• 항부정맥제(첫 3개월): 절제 병변의 부정맥 유발 위험이 약 3개월 지속되기 때문
• 항응고 치료(첫 2개월): 절제 병변의 혈전 위험이 약 2개월 지속되기 때문.

블랭킹 기간(절제술 후 3개월) 치료
치료	기간	비고
항부정맥제	3개월	동율동 또는 심방세동 여부와 무관하게 투여한다.
항응고 치료	2개월	CHA2DS2-VA 점수와 무관하게 투여한다

절제술 후 심방세동 재발에서는(펄스장 에너지에 의한 폐정맥 격리) 폐정맥이 좌심방과 재연결될 수 있다. 재연결은 가장 흔히 다음에서 발생한다:

• 우하폐정맥 – 42 %
• 우상폐정맥 – 35 %
• 좌상폐정맥 – 27 %
• 좌하폐정맥 – 19 %

펄스장 심방세동 절제술 중 및 후에 합병증이 발생할 수 있으나, 매우 드물다. 합병증 발생률은 다음과 같다:

• 주요 합병증 (0.98 %)
• 경미한 합병증 (3.21 %)

주요 및 경미한 합병증은 다음 표에 나열한다:

펄스장 절제술의 주요 합병증
전체	0.98 %
심낭압전	0.36 %
혈관 합병증(중재 필요)	0.30 %
관상동맥 연축	0.14 %
뇌졸중	0.12 %
급성 신부전을 동반한 용혈	0.03 %
사망	0.03 %
기타(혈전증, 관상동맥 공기 색전)	0.006 %
식도 누공	0 %
폐정맥 협착	0 %
횡격막신경 손상(영구)	0 %

펄스장 절제술의 경미한 합병증
전체	3.21 %
혈관 합병증(중재 불필요)	2.20 %
심낭 삼출(중재 불필요)	0.33 %
기타 경미한 합병증(혈종, 부정맥)	0.32 %
심낭염	0.17 %
일과성 허혈발작	0.12 %
횡격막신경 손상(일시적)	0.06 %

환자의 5–15%에서 무증상 무증후성 뇌허혈이 펄스장 절제술 중 발생한다.

• 미세색전(미세혈전, 공기 방울, 좌심방 내피의 미세 입자)으로 인해 발생한다.
• 미세색전은 전기 펄스 전달 중 방출된다.
• 향후 인지 기능(주의, 기억, 학습)의 저하 또는 악화가 발생할 수 있다.

심방세동 절제술	권고 등급
펄스장 절제술(고주파 또는 냉동절제술이 아닌)을 심방세동 절제의 우선 권장 방법으로 권고한다.	I
펄스장 절제술은 발작성 또는 지속성 심방세동 환자에서, 심방세동이 증상이 있는 경우 다음 상황에서 권고된다: 최적화된 항부정맥 치료에도 불구하고 또는 이상반응 또는 금기로 인해 항부정맥 치료가 불가능한 경우	I
펄스장 절제술은 심방세동으로 인한 빈맥유발성 심근병증 환자에서 권고된다.	I
펄스장 절제술은 증상이 있는 자동성 전 휴지기가 동반된 심방세동 환자에서 고려해야 한다.	IIa
심방세동 재발에서, 심방세동이 증상이 있는 경우 다음 상황에서(3개월 이전에는 시행하지 않음) 펄스장 절제술을 반복할 수 있다: 최적화된 항부정맥 치료에도 불구하고 또는 이상반응 또는 금기로 인해 항부정맥 치료가 불가능한 경우	IIa
심방세동 절제술 전 폐정맥 해부학 평가를 위해 좌심방 및 폐정맥의 CT 또는 MR 혈관조영술을 고려해야 한다.	IIa
“조율 및 절제(pace and ablate)” 전략은 다음이 실패한 증상이 있는 심방세동 환자에서 고려할 수 있다: 약물 치료 및 ≥2회의 절제술(펄스장)	IIa

항응고 치료와 심방세동 절제술	권고 등급
항응고 치료는 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 심방세동 절제술 전 최소 4주간 권고된다.	I
NOAC 항응고 치료는 심방세동 절제술 당일 아침에 복용하지 않을 것을 권고한다.	I
NOAC 항응고 치료는 출혈 징후가 없으면 심방세동 절제술 후 6 h에 시작할 것을 권고한다.	I
와파린 치료 중에는 시술 당일 INR이 약 2.0의 치료 범위에서 심방세동 절제술을 시행할 것을 권고한다.	I
항응고 치료는 절제술 성공 여부 및 CHA₂DS₂-VA 점수와 무관하게 심방세동 절제술 후 첫 2개월간 권고된다.	I
심방세동 절제술 2개월 후에는 절제술 성공 여부와 무관하게 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 장기 항응고 치료가 적응증이 된다.	I
항부정맥 치료(propafenone, flecainide, sotalol, beta-blockers)는 절제술 성공 여부와 무관하게 심방세동 절제술 후 첫 3개월간 권고된다.	I
심방세동 절제술 3개월 후에는 심방세동 재발 여부에 따라 항부정맥 치료가 적응증이 된다.	I
심방세동 절제술은 이중 항혈전 치료(예: NOAC + clopidogrel)를 받고 있는 환자에서 고려할 수 있다.	IIa

심장수술 중 심방세동 절제술	권고 등급
승모판 수술을 시행하는 환자에서는 Cox-Maze IV 술식을 이용한 동반 수술적 심방세동 절제술을 권고한다.	I
승모판 수술 이외의 심장수술을 시행하는 환자에서는 Cox-Maze IV 술식을 이용한 동반 수술적 심방세동 절제술을 고려해야 한다.	IIa
심장수술 중에는 수술적 심방세동 절제술 시행 전에 좌심방 내 혈전 존재 여부를 배제할 것을 권고한다.	I