Ablazione a campo pulsato della fibrillazione atriale

Prima dell’ablazione della fibrillazione atriale (FA), è raccomandata una terapia anticoagulante per 4 settimane come prevenzione del tromboembolismo.

• Indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.
• Per ridurre il più possibile il rischio di formazione di trombi nell’auricola sinistra.
• Durante l’ablazione, la manipolazione del catetere nell’atrio sinistro potrebbe mobilizzare un trombo.
• Il rischio di ictus nei pazienti con FA e CHA₂DS₂-VA 0 è comunque di circa 0,5% (per anno).

Per la prevenzione del tromboembolismo, è raccomandata una terapia anticoagulante per 2 mesi dopo l’ablazione,

• indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.
• Gli impulsi elettrici causano una lesione endoteliale dell’atrio sinistro,
• con conseguente attivazione della via estrinseca della coagulazione e possibile formazione di un trombo.
• La guarigione endoteliale dopo ablazione richiede circa 2 mesi.
• Pertanto, la terapia anticoagulante deve essere proseguita per 2 mesi dopo ablazione indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.
• Dopo 2 mesi, la terapia anticoagulante viene proseguita in base al punteggio CHA₂DS₂-VA.

L’ecocardiografia transesofagea prima dell’ablazione della FA (<24 h) è raccomandata nonostante 4 settimane di terapia anticoagulante nei seguenti casi:

ETE prima dell’ablazione – indicazioni nonostante anticoagulazione (4 settimane)
Anamnesi di attacco ischemico transitorio (TIA)
Anamnesi di ictus
Assunzione irregolare della terapia anticoagulante
INR < 2 (durante terapia con warfarin)
Anamnesi di trombo intracardiaco (soprattutto nell’auricola sinistra)
Anamnesi di velocità di svuotamento dell’auricola sinistra < 20 cm/s

Prima dell’ablazione della FA, è opportuno sospendere la terapia antiaritmica (se le condizioni del paziente lo consentono).

• Perché la terapia sopprime il substrato aritmogeno, che durante l’ablazione diventa inattivo e una parte del substrato può rimanere non trattata.
• Questo substrato soppresso potrebbe non manifestarsi al termine dell’ablazione (durante i test).

Prima dell’ablazione, è opportuno sospendere i farmaci antiaritmici utilizzati per il controllo del ritmo (se le condizioni del paziente lo consentono), ma non quelli utilizzati per il controllo della frequenza.

• Dopo l’ablazione della FA, il successo procedurale viene testato mediante stimolazione atriale a 300/min. (simulazione di un trigger),
• se durante questa stimolazione viene indotta una FA sostenuta (>1 min.), l’ablazione viene proseguita.
• Se il paziente assume farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale durante l’ablazione,
• la FA potrebbe non essere inducibile durante i test e l’ablazione potrebbe essere conclusa.
• Tuttavia, il paziente può sviluppare FA, ad esempio 3 mesi dopo l’ablazione, una volta che la terapia antiaritmica viene completamente sospesa.

Sospensione dei farmaci antiaritmici prima dell’ablazione della fibrillazione atriale
Farmaco	Classe	Sospensione prima dell’ablazione
Disopiramide	IA	3–5 giorni
Propafenone	IC	3–5 giorni
Flecainide	IC	3–5 giorni
Sotalolo	III	3–5 giorni
Amiodarone	III	4–6 settimane
Dronedarone	III	3–5 giorni

L’ablazione della FA (procedura) richiede 3 accessi vascolari tramite introduttori in sede inguinale (vene femorali):

• Inguine sinistro – ecocardiografia intracardiaca
• Inguine sinistro – catetere avanzato nel seno coronarico
• Inguine destro – ago per puntura transettale e successivamente catetere Farawave per ablazione a campo pulsato

Dopo l’inserimento degli introduttori femorali, vengono somministrate 5000 UI di eparina non frazionata (ENF).

• Gli introduttori inseriti e successivamente i cateteri rappresentano materiale estraneo e attivano la via intrinseca della coagulazione.
• La via estrinseca della coagulazione è inoltre parzialmente attivata per la lesione della parete vascolare.
• ENF viene somministrata per prevenire la formazione di trombi su introduttori e cateteri.
• La via intrinseca della coagulazione viene monitorata mediante ACT o aPTT.
• aPTT – test di laboratorio preciso, adatto a basse dosi di ENF. Intervallo normale: 25–35 s
• ACT – test rapido bedside, adatto ad alte dosi di ENF. Intervallo normale: 80–120 s
• I parametri (aPTT e ACT) valutano la stessa via della coagulazione,
• ma sono misurati in modo diverso e pertanto hanno valori differenti.
• aPTT è più preciso a dosi più basse di ENF, ad esempio nell’embolia polmonare.
• ACT è più preciso ed è utilizzato per il monitoraggio immediato dell’eparinizzazione ad alto livello (ENF) durante la procedura (ablazione della FA).
• ACT si prolunga entro 1 min dopo somministrazione di ENF e inizia a ridursi dopo 20–30 min.

Un trombo in sede degli introduttori venosi e nell’atrio destro sul catetere non è altrettanto pericoloso, poiché embolizza ai polmoni.

• Un trombo nell’atrio sinistro è pericoloso, poiché può embolizzare al cervello e causare ictus.

Rischio di formazione di trombo su introduttore o catetere
ACT	Rischio stimato
80 – 120 s (nessuna ENF)	10–20 % (entro 10–20 min.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Dopo l’introduzione di un ago dedicato tramite la vena femorale nell’atrio destro, viene eseguita una puntura transettale.

• Dopo la puntura transettale, vengono somministrate nuovamente 3000 UI di ENF
• e per l’intera procedura viene mantenuto un ACT di 300–350 s
• Successivamente, un catetere Farawave dedicato viene avanzato nell’atrio sinistro (dove sono localizzate le vene polmonari).
• Con il catetere Farawave viene quindi eseguita l’ablazione (isolamento) delle vene polmonari mediante energia a campo pulsato.

ACT ed ENF durante la procedura

• Per l’intera procedura viene mantenuto un ACT di 300–350 s
• ACT viene controllato ogni 20–30 min durante la procedura (perché dopo 20–30 min l’ACT inizia a ridursi)
• In base al valore di ACT, vengono aggiunte 1000–3000 UI di ENF
• ACT si prolunga entro 1 min dopo la somministrazione

Farawave è un catetere dedicato con due configurazioni: basket e flower.

• Il catetere Farawave viene avanzato nella vena polmonare superiore sinistra.
• Viene quindi impostato in configurazione basket e vengono erogati 2 impulsi elettrici; successivamente il catetere viene ruotato di 20–30° e vengono erogati altri 2 impulsi.
• Il catetere viene quindi impostato in configurazione flower e vengono nuovamente erogati 2 impulsi; successivamente viene ruotato di 20–30° e vengono erogati altri 2 impulsi.
• La vena polmonare viene quindi isolata; tutte le 4 vene polmonari vengono isolate sequenzialmente con questa modalità.
• Per l’isolamento, ciascuna vena richiede almeno 8 impulsi.

3–5 min prima della prima applicazione, vengono somministrati 1 mg di atropina per via endovenosa (può essere ripetuta fino a una dose massima di 3 mg).

• Durante l’erogazione degli impulsi elettrici nell’ablazione a campo pulsato della FA, viene stimolato il nervo vago,
• con rischio di bradicardia o blocco AV.
• Se il paziente è in FA durante l’ablazione e durante il pulsing si verifica la terminazione della FA con conversione a ritmo sinusale,
• può verificarsi bradicardia post-conversione.

Atropina – prevenzione della bradicardia prima dell’ablazione
Scopo	Prevenzione della bradicardia
Meccanismo	Blocca l’effetto vagale (effetto antimuscarinico)
Dose	1 mg endovenosa (max 3 mg)
Inizio d’azione	1–2 min
Effetto atteso	Aumento della frequenza cardiaca di 20–40/min
Durata d’azione	30–60 min
Controindicazione	Glaucoma

Gli impulsi elettrici sono dolorosi; pertanto, vengono erogati in anestesia generale o sedazione.

Se la FA persiste dopo l’isolamento delle vene polmonari, viene eseguita un’ablazione più estesa dell’atrio sinistro:

• Parete posteriore → istmo mitralico, fino alla terminazione della FA (se il paziente era in FA prima dell’ablazione).
• Se la FA non termina nonostante un’ablazione estesa, viene eseguita una cardioversione elettrica.

Auricola sinistra e ablazione.

• L’ablazione del tetto dell’atrio sinistro non è raccomandata, perché interrompe il fascio di Bachmann,
• che innerva anche l’auricola sinistra.
• L’auricola perde quindi la sua funzione meccanica fisiologica e può formarsi un trombo al suo interno.
• L’ablazione a livello dell’ostio dell’auricola sinistra non è raccomandata,
• perché isola elettricamente l’auricola e ne compromette la funzione meccanica.
• L’auricola perde quindi la sua funzione meccanica fisiologica e può formarsi un trombo al suo interno.

Se un paziente presenta FA e flutter atriale (AFl),

• nella stessa seduta è raccomandata l’ablazione sia della FA sia dell’istmo cavotricuspidale utilizzando il catetere Farawave.

Durante il pulsing nell’ablazione di FA e AFl, può verificarsi uno spasmo coronarico se l’ablazione viene eseguita in prossimità di un’arteria coronarica.

• In sede di istmo mitralico decorre l’arteria circonflessa,
• in sede di istmo tricuspide decorre l’arteria coronaria destra.
• Prima dell’ablazione dell’istmo, vengono somministrati nitroglicerina o Isoket per prevenire lo spasmo coronarico.
• Se durante l’ablazione dell’istmo si verifica un sopraslivellamento del tratto ST, è raccomandata una dose aggiuntiva.

Modifiche ECG durante ablazione in sede di istmo mitralico e tricuspide:

• Istmo mitralico – può verificarsi sopraslivellamento del tratto ST (I, aVL, V5–6)
• Istmo cavotricuspidale – può verificarsi sopraslivellamento del tratto ST (II, III, aVF)

Gli impulsi elettrici nell’ablazione a campo pulsato sono cardioselettivi:

• determinano elettroporazione selettiva seguita da apoptosi esclusivamente dei cardiomiociti (dove sono localizzati i foci aritmogeni e il substrato della FA),
• gli impulsi elettrici non lesionano i tessuti circostanti (vene, esofago, nervi).

Impulsi elettrici nell’ablazione a campo pulsato
Non causano stenosi delle vene polmonari
Non causano fistola atrio-esofagea
Non causano lesione del nervo frenico

Dopo l’ablazione della FA, il successo procedurale può essere verificato in tre modi:

1. Stimolazione dalle vene polmonari
• Il catetere Farawave viene avanzato nella vena polmonare in configurazione “basket”,
• quindi da ciascuna spline viene erogata una sequenza di stimoli (6–8 stimoli) con ciclo di 500 ms.
• La risposta atriale viene valutata sul catetere posizionato nel seno coronarico (CS),
• se i segnali nella vena sono indipendenti dai segnali sul catetere CS → la vena è isolata,
• se i segnali sul catetere CS seguono regolarmente la stimolazione dalla vena → la vena non è isolata.
• La stimolazione dalle vene polmonari verifica solo l’isolamento delle vene polmonari,
• non valuta il substrato aritmogeno al di fuori degli osti delle vene polmonari.
2. Burst pacing
• La stimolazione viene eseguita dal catetere posizionato nel seno coronarico,
• il principio è che gli stimoli si propagano all’atrio sinistro.
• Un burst è una sequenza di impulsi composta da 8–10 stimoli con lo stesso ciclo (ad esempio 300 ms).
• Si inizia con un burst a 300 ms,
• e il ciclo di ciascuna sequenza successiva viene progressivamente ridotto di 10–30 ms,
• con una pausa di 5–10 s tra le sequenze,
• il ciclo viene ridotto fino alla refrattarietà atriale
• o fino a un ciclo di 200 ms, corrispondente a una frequenza di 300/min.
• Se è presente un substrato per la FA nell’atrio sinistro, il burst pacing induce FA.
• L’ablazione non ha successo se il burst pacing induce FA di durata >1 min.
• se la FA termina spontaneamente entro 1 min, l’ablazione è considerata efficace.
3. Ramp pacing
• La stimolazione viene eseguita dal catetere posizionato nel seno coronarico,
• il principio è che gli stimoli si propagano all’atrio sinistro.
• Viene eseguita una stimolazione continua senza pause, con progressiva riduzione del ciclo di 10–20 ms.
• Si inizia a 300 ms e il ciclo viene ridotto in modo continuo dopo 3–5 stimoli.
• Il ramp viene proseguito fino a un ciclo di 200 ms o fino alla refrattarietà atriale.
• Se è presente un substrato per la FA nell’atrio sinistro, il ramp pacing induce FA.
• L’ablazione non ha successo se il ramp pacing induce FA di durata >1 min.
• se la FA termina spontaneamente entro 1 min, l’ablazione è considerata efficace.

Durante l’ablazione a campo pulsato si verifica elettroporazione dei cardiomiociti, cioè perforazione della membrana cellulare indotta da un campo elettrico. Segue apoptosi. Enzimi cardiospecifici vengono rilasciati dai cardiomiociti danneggiati e aumentano a valori elevati entro 24 h.

Enzimi cardiospecifici entro 24 h dopo ablazione a campo pulsato
Enzima	Valore
Troponina	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Durante l’ablazione a campo pulsato si verifica emolisi, che si manifesta dopo la procedura come ematuria macroscopica.

• Può verificarsi un danno renale acuto; pertanto, la creatinina sierica viene controllata dopo la procedura.
• Danno renale acuto (definizione):
• Aumento della creatinina di ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) entro 48 h oppure
• Aumento della creatinina a ≥1,5 volte il basale entro 7 giorni
• Come prevenzione del danno renale acuto, il paziente viene idratato dopo ablazione; è raccomandato somministrare:
• 2000 ml di soluzione fisiologica in 24 h.
• Il rischio di danno renale acuto è <1%.

Il successo dell’ablazione viene valutato in base alla presenza di recidiva di FA entro 1 anno dopo l’ablazione.

• Il successo è maggiore nella FA parossistica, perché la FA parossistica è quasi sempre localizzata agli osti delle vene polmonari.
• La FA persistente è localizzata anche al di fuori delle vene polmonari e questi substrati non sempre possono essere ablati con successo.

Successo dell’ablazione della fibrillazione atriale (entro 12 mesi)
Classificazione della FA	Successo
FA parossistica	66–82 %
FA persistente	56–72 %

Periodo di blanking

• Dopo ablazione a campo pulsato, si verificano elettroporazione del miocardio atriale, lesione endoteliale, infiammazione locale ed edema.
• In questo contesto, possono verificarsi disturbi di conduzione e aritmie atriali, inclusa la FA.
• Il periodo di blanking è l’intervallo di tempo—i primi 3 mesi dopo ablazione della FA,
• durante il quale episodi di aritmia atriale (inclusa la FA) non vengono considerati recidiva di FA.
• Pertanto, durante il periodo di blanking (i primi 3 mesi dopo ablazione), vengono sempre prescritti:
• Farmaci antiaritmici (primi 3 mesi), perché il rischio aritmogeno nella lesione ablativa persiste per circa 3 mesi
• Terapia anticoagulante (primi 2 mesi), perché il rischio trombotico nella lesione ablativa persiste per circa 2 mesi.

In caso di recidiva di FA dopo ablazione—isolamento delle vene polmonari (con energia a campo pulsato), può verificarsi ricanalizzazione di una vena polmonare verso l’atrio sinistro. La ricanalizzazione si verifica più comunemente in:

• Vena polmonare inferiore destra – 42 %
• Vena polmonare superiore destra – 35 %
• Vena polmonare superiore sinistra – 27 %
• Vena polmonare inferiore sinistra – 19 %

Durante e dopo l’ablazione della FA a campo pulsato possono verificarsi complicanze, ma sono molto rare. L’incidenza delle complicanze è:

• Complicanze maggiori (0,98 %)
• Complicanze minori (3,21 %)

Le complicanze maggiori e minori sono elencate nella seguente tabella:

Complicanze maggiori dell’ablazione a campo pulsato
Totale	0.98 %
Tamponamento pericardico	0.36 %
Complicanza vascolare (che richiede intervento)	0.30 %
Spasmo coronarico	0.14 %
Ictus	0.12 %
Emolisi con insufficienza renale acuta	0.03 %
Morte	0.03 %
Altro (trombosi, embolia coronarica gassosa)	0.006 %
Fistola esofagea	0 %
Stenosi delle vene polmonari	0 %
Lesione del nervo frenico (permanente)	0 %

Complicanze minori dell’ablazione a campo pulsato
Totale	3.21 %
Complicanze vascolari (che non richiedono intervento)	2.20 %
Versamento pericardico (che non richiede intervento)	0.33 %
Altre complicanze minori (ematomi, aritmie)	0.32 %
Pericardite	0.17 %
Attacco ischemico transitorio	0.12 %
Lesione del nervo frenico (temporanea)	0.06 %

Nel 5–15% dei pazienti, durante l’ablazione a campo pulsato si verifica ischemia cerebrale silente asintomatica.

• Si verifica per microembolizzazione (microtrombi, bolle d’aria, microparticelle dall’endotelio dell’atrio sinistro).
• I microemboli vengono rilasciati durante l’erogazione degli impulsi elettrici.
• In futuro può verificarsi compromissione o peggioramento della funzione cognitiva (attenzione, memoria, apprendimento).

Ablazione della fibrillazione atriale	Classe
L’ablazione a campo pulsato (non radiofrequenza o crioblazione) è raccomandata come metodo preferenziale per l’ablazione della fibrillazione atriale.	I
L’ablazione a campo pulsato è raccomandata nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica o persistente se la fibrillazione atriale è sintomatica: nonostante terapia antiaritmica ottimizzata oppure se la terapia antiaritmica non è possibile per effetti avversi o controindicazioni	I
L’ablazione a campo pulsato è raccomandata nei pazienti con cardiomiopatia indotta da tachicardia dovuta a fibrillazione atriale.	I
L’ablazione a campo pulsato dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione atriale che presentano pause pre-automatiche sintomatiche.	IIa
In caso di recidiva di fibrillazione atriale, l’ablazione a campo pulsato può essere ripetuta (non prima di 3 mesi) se la fibrillazione atriale è sintomatica: nonostante terapia antiaritmica ottimizzata oppure se la terapia antiaritmica non è possibile per effetti avversi o controindicazioni	IIa
Prima dell’ablazione della fibrillazione atriale, angiografia TC o RM dell’atrio sinistro e delle vene polmonari dovrebbe essere presa in considerazione per valutare l’anatomia delle vene polmonari.	IIa
La strategia “pace and ablate” può essere presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica nei quali hanno fallito: la terapia farmacologica e ≥2 ablazioni (a campo pulsato)	IIa

Terapia anticoagulante e ablazione della fibrillazione atriale	Classe
È raccomandata terapia anticoagulante per almeno 4 settimane prima dell’ablazione della fibrillazione atriale, indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
È raccomandato non assumere la terapia anticoagulante con NOAC al mattino nel giorno dell’ablazione della fibrillazione atriale.	I
È raccomandato iniziare la terapia anticoagulante con NOAC 6 h dopo l’ablazione della fibrillazione atriale se non vi sono segni di sanguinamento.	I
Durante terapia con warfarin, è raccomandato eseguire l’ablazione della fibrillazione atriale con INR terapeutico di circa 2.0 nel giorno della procedura.	I
È raccomandata terapia anticoagulante per i primi 2 mesi dopo l’ablazione della fibrillazione atriale, indipendentemente dal successo dell’ablazione e indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
A due mesi dall’ablazione della fibrillazione atriale, l’anticoagulazione a lungo termine è indicata in base al punteggio CHA₂DS₂-VA, indipendentemente dal successo dell’ablazione.	I
È raccomandata terapia antiaritmica (propafenone, flecainide, sotalolo, beta-bloccanti) per i primi 3 mesi dopo l’ablazione della fibrillazione atriale, indipendentemente dal successo dell’ablazione.	I
A tre mesi dall’ablazione della fibrillazione atriale, la terapia antiaritmica è indicata in base alla recidiva di fibrillazione atriale.	I
L’ablazione della fibrillazione atriale può essere presa in considerazione se il paziente è in terapia antitrombotica duale (ad esempio NOAC + clopidogrel).	IIa

Ablazione della fibrillazione atriale durante cardiochirurgia	Classe
In un paziente sottoposto a cardiochirurgia sulla valvola mitrale, è raccomandata l’ablazione chirurgica concomitante della fibrillazione atriale mediante procedura Cox-Maze IV.	I
In un paziente sottoposto a cardiochirurgia diversa dalla chirurgia della valvola mitrale, l’ablazione chirurgica concomitante della fibrillazione atriale mediante procedura Cox-Maze IV dovrebbe essere presa in considerazione.	IIa
Durante la cardiochirurgia, è raccomandato escludere la presenza di trombo nell’atrio sinistro prima dell’ablazione chirurgica della fibrillazione atriale.	I