心房颤动脉冲场消融

在心房颤动（房颤）消融前，推荐进行为期4周的抗凝治疗，以预防血栓栓塞。

• 不受CHA₂DS₂-VA评分影响。
• 尽可能降低左心耳血栓形成风险。
• 消融过程中在左心房内操作导管可能导致血栓脱落。
• 即使房颤且CHA₂DS₂-VA为0的患者，其卒中风险仍约为0.5%（每年）。

为预防血栓栓塞，消融后推荐继续抗凝治疗2个月，

• 同样不受CHA₂DS₂-VA评分影响。
• 电脉冲可造成左心房内皮损伤，
• 继而激活外源性凝血途径并可能形成血栓。
• 消融后内皮修复约需2个月。
• 因此，无论CHA₂DS₂-VA评分如何，消融后均必须持续抗凝治疗2个月。
• 2个月后，抗凝治疗按CHA₂DS₂-VA评分继续执行。

尽管已抗凝治疗4周，以下情况仍推荐在房颤消融前（<24 h）行经食管超声心动图（TEE）检查：

消融前TEE——尽管已抗凝（4周）仍需检查的指征
短暂性脑缺血发作（TIA）病史
卒中病史
抗凝治疗使用不规律
华法林治疗期间INR < 2
心腔内血栓病史（尤其左心耳）
左心耳排空速度 < 20 cm/s病史

房颤消融前，如患者病情允许，宜停用抗心律失常治疗。

• 因为该治疗可抑制致心律失常基质，使其在消融过程中处于不活跃状态，导致部分基质可能未被处理。
• 该受抑制的基质在消融结束时（测试阶段）可能不表现出来。

房颤消融前，如患者病情允许，宜停用用于节律控制的抗心律失常药，但不宜停用用于心室率控制的药物。

• 房颤消融后，通过以300/min进行心房刺激测试手术成功（模拟触发因素），
• 若该刺激诱发持续房颤（>1 min.），则继续消融。
• 若患者在消融过程中仍使用用于维持窦性心律的抗心律失常药，
• 测试时可能无法诱发房颤，从而提前终止消融。
• 但在停用抗心律失常治疗后，例如消融3个月后，患者仍可能再次出现房颤。

心房颤动消融前抗心律失常药物的停用
药物	类别	消融前停用时间
丙吡胺	IA	3–5天
普罗帕酮	IC	3–5天
氟卡尼	IC	3–5天
索他洛尔	III	3–5天
胺碘酮	III	4–6周
决奈达隆	III	3–5天

房颤消融（手术）需要经腹股沟（股静脉）建立3条血管通路鞘管：

• 左侧腹股沟——心腔内超声心动图
• 左侧腹股沟——导管送入冠状窦
• 右侧腹股沟——房间隔穿刺针，随后置入用于脉冲场消融的Farawave导管

置入股静脉鞘管后，给予普通肝素（UFH）5000 IU。

• 置入的鞘管及随后导管属于异物，可激活内源性凝血途径。
• 血管壁损伤亦可部分激活外源性凝血途径。
• 给予UFH以预防鞘管与导管表面血栓形成。
• 内源性凝血途径通过ACT或aPTT监测。
• aPTT——精确的实验室检测，适用于UFH低剂量监测。正常范围：25–35 s
• ACT——床旁快速检测，适用于UFH高剂量监测。正常范围：80–120 s
• aPTT与ACT评估的是同一凝血途径，
• 但测定方法不同，故数值不同。
• aPTT在UFH较低剂量时更精确，例如用于肺栓塞治疗监测。
• ACT更适用于手术过程中UFH高水平抗凝的即时监测（房颤消融）。
• UFH给药后1 min内ACT延长，并在20–30 min后开始缩短。

UFH剂量与ACT延长
UFH剂量	体重70 kg时ACT（较正常延长）	体重100 kg时ACT（较正常延长）
未用UFH	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 IU	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 IU	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 IU	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 IU	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 IU	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

静脉鞘管区域及右心房导管上的血栓危险性相对较低，因为其栓子主要进入肺循环。

• 左心房内血栓危险性高，可栓塞至脑部并导致卒中。

鞘管或导管表面血栓形成风险
ACT	估计风险
80 – 120 s（未用UFH）	10–20 %（10–20 min内）
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

经股静脉将专用穿刺针送入右心房后，行房间隔穿刺。

• 房间隔穿刺后再次给予UFH 3000 IU
• 并在整个手术过程中维持ACT 300–350 s
• 随后将专用Farawave导管送入左心房（肺静脉所在部位）。
• 随后使用Farawave导管以脉冲场能量进行肺静脉消融（隔离）。

手术过程中的ACT与UFH

• 全程维持ACT 300–350 s
• 手术过程中每20–30 min检测一次ACT（因20–30 min后ACT开始缩短）
• 根据ACT数值追加UFH 1000–3000 IU
• 追加UFH后1 min内ACT延长

Farawave为专用导管，具有两种构型：篮形与花瓣形。

• 将Farawave导管送入左上肺静脉。
• 设置为篮形构型，释放2次电脉冲；随后将导管旋转20–30°，再释放2次电脉冲。
• 随后设置为花瓣形构型，再释放2次电脉冲；随后旋转20–30°，再释放2次电脉冲。
• 该肺静脉即被隔离；其余3条肺静脉依次按同样方式隔离。
• 每条肺静脉完成隔离至少需要8次脉冲。

首次能量应用前3–5 min，静脉注射阿托品1 mg（可重复，最大总剂量至3 mg）。

• 脉冲场房颤消融释放电脉冲时可刺激迷走神经，
• 有发生心动过缓或房室传导阻滞的风险。
• 若患者在消融过程中处于房颤，且脉冲释放过程中房颤终止并转复为窦性心律，
• 转复后可能出现心动过缓。

阿托品——消融前预防心动过缓
目的	预防心动过缓
作用机制	阻断迷走神经效应（抗毒蕈碱作用）
剂量	静脉注射1 mg（最大3 mg）
起效时间	1–2 min
预期效应	心率增加20–40/min
作用持续时间	30–60 min
禁忌证	青光眼

电脉冲可引起疼痛，因此需在全身麻醉或镇静下释放。

若肺静脉隔离后房颤仍持续，则需行更广泛的左心房消融：

• 后壁 → 二尖瓣峡部，直至房颤终止（若患者消融前处于房颤）。
• 若尽管广泛消融仍未终止房颤，则行电复律。

左心耳与消融。

• 不推荐消融左心房顶部，因为其可破坏Bachmann束，
• 该结构亦参与左心耳传导/支配。
• 左心耳随后可丧失生理性机械功能，导致其内血栓形成。
• 不推荐在左心耳开口处消融，
• 因其可使左心耳发生电隔离并丧失机械功能。
• 左心耳随后可丧失生理性机械功能，导致其内血栓形成。

若患者同时存在房颤与心房扑动（AFL），

• 推荐同一手术中使用Farawave导管同时完成房颤消融及三尖瓣峡部（cavotricuspid isthmus）消融。

房颤与AFL消融脉冲释放过程中，若在冠状动脉附近进行消融，可能发生冠状动脉痉挛。

• 二尖瓣峡部区域邻近回旋支，
• 三尖瓣峡部区域邻近右冠状动脉。
• 峡部消融前给予硝酸甘油或Isoket以预防冠状动脉痉挛。
• 若峡部消融过程中出现ST段抬高，推荐追加给药。

在二尖瓣峡部与三尖瓣峡部区域消融时的心电图改变：

• 二尖瓣峡部——可能出现ST段抬高（I、aVL、V5–6）
• 三尖瓣峡部——可能出现ST段抬高（II、III、aVF）

脉冲场消融的电脉冲具有心肌选择性：

• 仅对心肌细胞（致心律失常灶及房颤基质所在部位）产生选择性电穿孔并继发凋亡，
• 不损伤周围组织（静脉、食管、神经）。

脉冲场消融的电脉冲
不引起肺静脉狭窄
不引起房-食管瘘
不引起膈神经损伤

房颤消融后，可通过以下三种方式验证手术成功：

1. 肺静脉起搏
• 将Farawave导管以“篮形”构型送入肺静脉内，
• 随后从每个支架释放一串刺激（6–8次刺激），周期长度500 ms。
• 在置于冠状窦（CS）的导管上评估心房反应，
• 若肺静脉内信号与CS导管信号彼此独立 → 肺静脉已隔离，
• 若CS导管信号规律跟随肺静脉起搏 → 肺静脉未隔离。
• 肺静脉起搏仅用于验证肺静脉隔离，
• 不能评估肺静脉开口以外的致心律失常基质。
2. 爆发起搏（Burst pacing）
• 从置于冠状窦的导管进行起搏，
• 其原理为刺激传导至左心房。
• 爆发起搏为同一周期长度（例如300 ms）的8–10次刺激序列。
• 从300 ms的爆发起搏开始，
• 随后每一组刺激序列的周期长度逐步缩短10–30 ms，
• 每组之间间歇5–10 s，
• 直至缩短至心房不应期
• 或缩短至200 ms周期长度，相当于300/min。
• 若左心房存在房颤基质，爆发起搏可诱发房颤。
• 若爆发起搏诱发房颤持续>1 min，提示消融不成功。
• 若房颤在1 min内自行终止，则认为消融成功。
3. 梯度起搏（Ramp pacing）
• 从置于冠状窦的导管进行起搏，
• 其原理为刺激传导至左心房。
• 连续起搏不中断，周期长度逐步缩短10–20 ms。
• 从300 ms开始，每3–5次刺激后持续缩短周期长度。
• 持续缩短至200 ms或至心房不应期。
• 若左心房存在房颤基质，梯度起搏可诱发房颤。
• 若梯度起搏诱发房颤持续>1 min，提示消融不成功。
• 若房颤在1 min内自行终止，则认为消融成功。

脉冲场消融过程中发生心肌细胞电穿孔，即电场导致细胞膜穿孔，随后发生凋亡。 受损心肌细胞释放心肌特异性酶，术后24 h内可升高至较高水平。

脉冲场消融后24 h内心肌特异性酶
酶	数值
肌钙蛋白	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

脉冲场消融过程中可发生溶血，术后可表现为肉眼血尿。

• 可能发生急性肾损伤，因此术后需复查血清肌酐。
• 急性肾损伤（定义）：
• 48 h内肌酐升高≥26.5 µmol/L（≥0.3 mg/dL），或
• 7天内肌酐升高至基线的≥1.5倍
• 为预防急性肾损伤，术后对患者进行补液；推荐给予：
• 24 h内输注生理盐水2000 ml。
• 急性肾损伤风险<1%。

消融成功以消融后1年内是否出现房颤复发进行评估。

• 阵发性房颤成功率更高，因为阵发性房颤几乎总局限于肺静脉开口区域。
• 持续性房颤的基质亦可位于肺静脉以外区域，且上述基质并非总能成功消融。

心房颤动消融成功率（12个月内）
房颤分型	成功率
阵发性房颤	66–82 %
持续性房颤	56–72 %

空白期（Blanking period）

• 脉冲场消融后可出现心房心肌电穿孔、内皮损伤、局部炎症与水肿。
• 在此背景下可出现传导障碍及房性心律失常，包括房颤。
• 空白期是指房颤消融后最初3个月的时间区间，
• 在此期间出现的房性心律失常发作（包括房颤）不视为房颤复发。
• 因此，在空白期（消融后前3个月）内，均需常规给予：
• 抗心律失常药（前3个月），因为消融灶内致心律失常风险约持续3个月
• 抗凝治疗（前2个月），因为消融灶内血栓风险约持续2个月。

空白期内治疗（消融后3个月）
治疗	疗程	说明
抗心律失常药	3个月	无论是否为窦性心律或仍为房颤，均需使用。
抗凝治疗	2个月	不受CHA2DS2-VA评分影响

消融后房颤复发时——采用脉冲场能量的肺静脉隔离后，可能出现肺静脉与左心房电连接恢复。最常见的再连接部位为：

• 右下肺静脉——42 %
• 右上肺静脉——35 %
• 左上肺静脉——27 %
• 左下肺静脉——19 %

脉冲场房颤消融围手术期及术后可能发生并发症，但极为罕见。并发症发生率为：

• 主要并发症（0.98 %）
• 次要并发症（3.21 %）

主要并发症与次要并发症如下表所示：

脉冲场消融主要并发症
总计	0.98 %
心包填塞	0.36 %
血管并发症（需干预）	0.30 %
冠状动脉痉挛	0.14 %
卒中	0.12 %
溶血并急性肾衰竭	0.03 %
死亡	0.03 %
其他（血栓形成、冠状动脉空气栓塞）	0.006 %
食管瘘	0 %
肺静脉狭窄	0 %
膈神经损伤（永久性）	0 %

脉冲场消融次要并发症
总计	3.21 %
血管并发症（无需干预）	2.20 %
心包积液（无需干预）	0.33 %
其他次要并发症（血肿、心律失常）	0.32 %
心包炎	0.17 %
短暂性脑缺血发作	0.12 %
膈神经损伤（暂时性）	0.06 %

在5–15%的患者中，脉冲场消融过程中可发生无症状的静默性脑缺血。

• 其发生机制与微栓塞有关（微血栓、气泡、左心房内皮微颗粒）。
• 微栓子可在电脉冲释放过程中产生并进入循环。
• 未来可能出现认知功能（注意力、记忆、学习）受损或加重。

心房颤动消融	推荐类别
推荐将脉冲场消融（而非射频或冷冻消融）作为心房颤动消融的首选方法。	I
对阵发性或持续性心房颤动患者，如心房颤动有症状，推荐采用脉冲场消融： 在抗心律失常治疗优化后仍未控制，或 因不良反应或禁忌证而无法进行抗心律失常治疗	I
对因心房颤动导致心动过速性心肌病患者，推荐采用脉冲场消融。	I
对心房颤动患者，如存在有症状的预自动性停搏，宜考虑脉冲场消融。	IIa
房颤复发时，若心房颤动有症状，可再次行脉冲场消融（不早于3个月）： 在抗心律失常治疗优化后仍未控制，或 因不良反应或禁忌证而无法进行抗心律失常治疗	IIa
房颤消融前宜考虑行左心房及肺静脉CT或MR血管成像，以评估肺静脉解剖。	IIa
对有症状的心房颤动患者，如以下治疗失败，“起搏-消融”策略可予以考虑： 药物治疗，且 ≥2次消融（脉冲场）	IIa

抗凝治疗与心房颤动消融	推荐类别
推荐心房颤动消融前至少抗凝治疗4周，不受CHA₂DS₂-VA评分影响。	I
推荐NOAC抗凝治疗在心房颤动消融当日早晨不服用。	I
若无出血征象，推荐心房颤动消融后6 h开始（重新）使用NOAC抗凝治疗。	I
华法林治疗期间，推荐在手术当日INR约2.0（治疗窗内）情况下进行房颤消融。	I
推荐房颤消融后前2个月持续抗凝治疗，不受消融是否成功及CHA₂DS₂-VA评分影响。	I
房颤消融后2个月，长期抗凝治疗按CHA₂DS₂-VA评分决定，不受消融是否成功影响。	I
推荐房颤消融后前3个月使用抗心律失常治疗（普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、β受体阻滞剂），不受消融是否成功影响。	I
房颤消融后3个月，抗心律失常治疗按房颤复发情况决定。	I
若患者正在接受双联抗栓治疗（例如NOAC + 氯吡格雷），可考虑行房颤消融。	IIa

心脏外科手术中的心房颤动消融	推荐类别
对接受二尖瓣手术的患者，推荐同期采用Cox-Maze IV术式行外科心房颤动消融。	I
对接受非二尖瓣手术的患者，宜考虑同期采用Cox-Maze IV术式行外科心房颤动消融。	IIa
心脏外科手术期间，推荐在外科心房颤动消融前排除左心房内血栓。	I