Strukturalna choroba serca i badanie CAST

Zainteresowanie arytmologią strukturalną chorobą serca oraz lekami przeciwarytmicznymi klasy IC

• znacząco wzrosło po badaniu Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) w 1989 roku.

Badanie CAST

• Włączono łącznie 1498 pacjentów:
• po zawale mięśnia sercowego (od 6 dni do 2 lat po zawale),
• u pacjentów występowały dodatkowe pobudzenia komorowe (VPB) >6/godzinę lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy (VT).
• Cel badania: supresja VPB i nieutrwalonego VT za pomocą leków przeciwarytmicznych klasy IC (enkainid, flekainid).
• Badanie miało 2 ramiona:
1. ramię: pacjenci otrzymywali leki przeciwarytmiczne klasy IC (enkainid, flekainid),
2. ramię: pacjenci otrzymywali placebo.
• Pacjentów planowano obserwować przez 2 lata,
• obserwację zakończono przedwcześnie po około 10 miesiącach z powodu nagłych zgonów i zatrzymania krążenia.
• Wnioski z badania CAST:
• supresja VPB >80% przy stosowaniu leków przeciwarytmicznych klasy IC (enkainid, flekainid),
• częstość nagłego zgonu sercowego i zatrzymania krążenia wynosiła:
• 7.7% w 1. ramieniu (enkainid, flekainid),
• 3% w 2. ramieniu (placebo).
• Względne ryzyko zgonu u pacjentów po zawale było 2.5× wyższe przy stosowaniu leków przeciwarytmicznych klasy IC (enkainid, flekainid).

Podsumowanie badania CAST:

• Badanie CAST zakończono przedwcześnie po 10 miesiącach, ponieważ u pacjentów leczonych enkainidem lub flekainidem
• stwierdzono wyższą śmiertelność lub częstość zatrzymania krążenia niż u pacjentów otrzymujących placebo (7.7% vs. 3%).
• Leki przeciwarytmiczne klasy IC (enkainid, flekainid) są przeciwwskazane u pacjentów po zawale,
• ponieważ zwiększają ryzyko nagłego zgonu i zatrzymania krążenia 2.5-krotnie.

Mechanizm arytmii komorowej w badaniu CAST

• Leki przeciwarytmiczne klasy IC (flekainid, enkainid) zwalniają przewodzenie impulsu.
• Impuls (fala depolaryzacji) szerzy się wówczas wolniej i jest krótszy (nie towarzyszy mu długi okres refrakcji).
• Tkanka łatwiej ulega ponownemu pobudzeniu, co ułatwia powstanie drugiej fali depolaryzacji lub re-entry.
• Po zawale mięśnia sercowego obecna jest blizna, a mięsień sercowy jest elektrycznie heterogenny,
• gdy leki przeciwarytmiczne klasy IC zwalniają szerzenie impulsu, re-entry może łatwiej rozwinąć się wokół blizny,
• prowadząc do częstoskurczu komorowego i migotania komór.

Rozszerzenie wniosków z badania CAST na praktykę kliniczną

• Badanie CAST oceniało leki przeciwarytmiczne klasy IC: flekainid i enkainid w porównaniu z placebo.
• Na podstawie wyników wnioski z badania CAST rozszerzono na całą klasę IC,
• w tym na propafenon, mimo że nie był bezpośrednio oceniany w badaniu CAST,
• ponieważ wszystkie leki przeciwarytmiczne klasy IC przede wszystkim blokują kanały sodowe.
• Głównym mechanizmem nagłego zgonu i zatrzymania krążenia w badaniu CAST było re-entry wokół blizny pozawałowej.
• Re-entry występowało z powodu obecności blizny oraz zwolnienia przewodzenia impulsu wywołanego przez leki przeciwarytmiczne klasy IC.
• Na tej podstawie wnioski z badania CAST rozszerzono na wszystkie choroby serca, w których może wystąpić re-entry,
• tj. mięsień sercowy z blizną lub elektrycznie heterogenny (np. kardiomiopatie),
• czyli każdą strukturalną chorobę serca.

Strukturalna choroba serca

• W kontekście arytmologii strukturalna choroba serca rozumiana jest
• jako każde schorzenie serca, w którym może istnieć substrat dla re-entry, tzn. jeśli występuje:
• blizna,
• elektrycznie heterogenny mięsień sercowy.

W poniższej tabeli można przejrzeć podstawowe metody diagnostyczne i parametry stosowane do rozpoznania strukturalnej choroby serca.