Strukturelle Herzerkrankung und die CAST-Studie

Das Interesse der Arrhythmologie an strukturellen Herzerkrankungen und Antiarrhythmika der Klasse IC

• nahm nach der Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) im Jahr 1989 deutlich zu.

CAST-Studie

• Insgesamt wurden 1498 Patienten eingeschlossen:
• nach Myokardinfarkt (6 Tage bis 2 Jahre nach Infarkt),
• mit ventrikulären Extrasystolen (VES) >6/Stunde oder nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie (VT).
• Ziel der Studie: Suppression von VES und nicht anhaltender VT mittels Antiarrhythmika der Klasse IC (Encainid, Flecainid).
• Die Studie hatte 2 Arme:
1. Arm: Patienten erhielten Antiarrhythmika der Klasse IC (Encainid, Flecainid),
2. Arm: Patienten erhielten Placebo.
• Die Patienten sollten über 2 Jahre nachbeobachtet werden,
• die Nachbeobachtung wurde jedoch nach etwa 10 Monaten aufgrund plötzlicher Todesfälle und Herzstillstand vorzeitig beendet.
• Ergebnisse der CAST-Studie:
• Suppression der VES >80 % unter Antiarrhythmika der Klasse IC (Encainid, Flecainid),
• die Inzidenz von plötzlichem Herztod und Herzstillstand betrug:
• 7,7 % im 1. Arm (Encainid, Flecainid),
• 3 % im 2. Arm (Placebo).
• Das relative Sterberisiko bei Postinfarkt-Patienten war unter Antiarrhythmika der Klasse IC (Encainid, Flecainid) 2,5-fach erhöht.

Zusammenfassung der CAST-Studie:

• Die CAST-Studie wurde nach 10 Monaten vorzeitig beendet, da Patienten unter Encainid oder Flecainid
• eine höhere Mortalität oder Herzstillstandsrate aufwiesen als Patienten unter Placebo (7,7 % vs. 3 %).
• Antiarrhythmika der Klasse IC (Encainid, Flecainid) sind bei Postinfarkt-Patienten kontraindiziert,
• da sie das Risiko für plötzlichen Herztod und Herzstillstand um das 2,5-Fache erhöhen.

Mechanismus ventrikulärer Arrhythmien in der CAST-Studie

• Antiarrhythmika der Klasse IC (Flecainid, Encainid) verlangsamen die Impulsleitung.
• Der Impuls (Depolarisationswelle) breitet sich langsamer aus und ist kürzer (nicht gefolgt von einer langen Refraktärzeit).
• Das Gewebe wird leichter erneut erregbar, was eine zweite Depolarisationswelle oder Reentry begünstigt.
• Nach Myokardinfarkt besteht eine Narbe und das Myokard ist elektrisch heterogen,
• wenn Antiarrhythmika der Klasse IC die Impulsausbreitung verlangsamen, kann sich Reentry leichter um die Narbe entwickeln,
• was zu ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern führt.

Übertragung der Ergebnisse der CAST-Studie in die klinische Praxis

• Die CAST-Studie untersuchte Antiarrhythmika der Klasse IC (Flecainid und Encainid) im Vergleich zu Placebo.
• Auf Grundlage der Ergebnisse wurden die Schlussfolgerungen der CAST-Studie auf die gesamte Klasse IC übertragen,
• einschließlich Propafenon, obwohl dieses in der CAST-Studie nicht direkt untersucht wurde,
• da alle Antiarrhythmika der Klasse IC überwiegend Natriumkanäle blockieren.
• Der Hauptmechanismus von plötzlichem Herztod und Herzstillstand in der CAST-Studie war Reentry um eine Postinfarktnarbe.
• Reentry entstand durch das Vorliegen einer Narbe und die durch Antiarrhythmika der Klasse IC verursachte Leitungsverlangsamung.
• Auf dieser Grundlage wurden die Schlussfolgerungen der CAST-Studie auf alle Herzerkrankungen übertragen, bei denen Reentry auftreten kann,
• d. h. vernarbtes oder elektrisch heterogenes Myokard (z. B. Kardiomyopathien),
• also jede strukturelle Herzerkrankung.

Strukturelle Herzerkrankung

• Im arrhythmologischen Kontext wird unter einer strukturellen Herzerkrankung verstanden
• jede kardiale Erkrankung, bei der ein Substrat für Reentry vorliegen kann, d. h. wenn besteht:
• eine Narbe,
• elektrisch heterogenes Myokard.

In der folgenden Tabelle sind die grundlegenden diagnostischen Methoden und Parameter zur Diagnostik einer strukturellen Herzerkrankung dargestellt.