Cardiopatia strutturale e studio CAST

L’interesse dell’aritmologia per la cardiopatia strutturale e per i farmaci antiaritmici di Classe IC

• è aumentato significativamente dopo il Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) nel 1989.

Studio CAST

• Sono stati arruolati complessivamente 1498 pazienti:
• dopo infarto miocardico (da 6 giorni a 2 anni dopo l’infarto),
• con battiti ventricolari prematuri (VPB) >6/ora o tachicardia ventricolare (TV) non sostenuta.
• Obiettivo dello studio: soppressione dei VPB e della TV non sostenuta mediante farmaci antiaritmici di Classe IC (encainide, flecainide).
• Lo studio aveva 2 bracci:
1. braccio: i pazienti ricevevano farmaci antiaritmici di Classe IC (encainide, flecainide),
2. braccio: i pazienti ricevevano placebo.
• I pazienti dovevano essere seguiti per 2 anni,
• ma il follow-up è stato interrotto precocemente dopo circa 10 mesi per decessi improvvisi e arresto cardiaco.
• Conclusione dello studio CAST:
• soppressione dei VPB >80% con farmaci antiaritmici di Classe IC (encainide, flecainide),
• l’incidenza di morte cardiaca improvvisa e arresto cardiaco era:
• 7,7% nel 1° braccio (encainide, flecainide),
• 3% nel 2° braccio (placebo).
• Il rischio relativo di morte nei pazienti post-infarto era 2,5× più elevato con i farmaci antiaritmici di Classe IC (encainide, flecainide).

Riepilogo dello studio CAST:

• Lo studio CAST è stato interrotto precocemente dopo 10 mesi perché i pazienti trattati con encainide o flecainide
• presentavano una mortalità o un tasso di arresto cardiaco più elevati rispetto ai pazienti trattati con placebo (7,7% vs. 3%).
• I farmaci antiaritmici di Classe IC (encainide, flecainide) sono controindicati nei pazienti post-infarto,
• poiché aumentano di 2,5 volte il rischio di morte improvvisa e arresto cardiaco.

Meccanismo delle aritmie ventricolari nello studio CAST

• I farmaci antiaritmici di Classe IC (flecainide, encainide) rallentano la conduzione dell’impulso.
• L’impulso (onda di depolarizzazione) si propaga quindi più lentamente ed è più breve (non seguito da un lungo periodo refrattario).
• Il tessuto diventa più facilmente ri-eccitabile, facilitando una seconda onda di depolarizzazione o un rientro.
• Dopo un infarto miocardico è presente una cicatrice e il miocardio è elettricamente eterogeneo,
• quando i farmaci antiaritmici di Classe IC rallentano la propagazione dell’impulso, il rientro può svilupparsi più facilmente attorno alla cicatrice,
• determinando tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare.

Estensione delle conclusioni dello studio CAST alla pratica clinica

• Lo studio CAST ha valutato i farmaci antiaritmici di Classe IC flecainide ed encainide vs. placebo.
• Sulla base dei risultati, le conclusioni dello studio CAST sono state estese all’intera Classe IC,
• incluso il propafenone, sebbene non sia stato valutato direttamente nello studio CAST,
• poiché tutti i farmaci antiaritmici di Classe IC bloccano prevalentemente i canali del sodio.
• Il principale meccanismo di morte improvvisa e arresto cardiaco nello studio CAST era il rientro attorno a una cicatrice post-infartuale.
• Il rientro si verificava per la presenza della cicatrice e per il rallentamento dell’impulso causato dai farmaci antiaritmici di Classe IC.
• Sulla base di ciò, le conclusioni dello studio CAST sono state estese a tutte le cardiopatie in cui può verificarsi rientro,
• cioè miocardio cicatriziale o elettricamente eterogeneo (ad esempio cardiomiopatie),
• vale a dire qualsiasi cardiopatia strutturale.

Cardiopatia strutturale

• Nel contesto dell’aritmologia, per cardiopatia strutturale si intende
• qualsiasi condizione cardiaca in cui possa essere presente un substrato per il rientro, cioè se vi è:
• una cicatrice,
• miocardio elettricamente eterogeneo.

Nella tabella seguente è possibile rivedere i metodi diagnostici di base e i parametri utilizzati per diagnosticare la cardiopatia strutturale.