Štrukturálne poškodenie srdca a CAST štúdia

Záujem arytmológie o štrukturálne poškodenie srdca a IC antiarytmiká

výrazne stúpol po Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) z roku 1989.

Schéma štúdie CAST znázorňujúca zvýšenú mortalitu u pacientov po infarkte myokardu s komorovými extrasystolami liečených antiarytmikami triedy IC v porovnaní s placebom.

CAST štúdia

Sledovaných bolo 1498 pacientov:

po infarkte myokardu (infarkt bol starý 6 dní – 2 roky),
pacienti mali komorové extrasystoly (KES) >6/hod. alebo netrvalú komorovú tachykardiu (KT).

Cieľ štúdie: supresia KES a netrvalej KT pomocou IC antiarytmík (enkainid, flekainid).
Štúdia mala 2 ramená:

rameno: pacienti dostávali IC antiarytmiká (enkainid, flekainid),
rameno: pacienti dostávali placebo.

Pacienti mali byť sledovaní 2 roky,

sledovanie bolo predčasne ukončené po približne 10 mesiacoch pre náhle úmrtia a zástavy srdca.

Záver CAST štúdie:

supresia KES >80 % pomocou IC antiarytmík (enkainid, flekainid),
výskyt náhlej srdcovej smrti a zástavy bol:

7,7 % v 1. ramene (enkainid, flekainid),
3 % v 2. ramene (placebo).

Relatívne riziko smrti u pacientov po infarkte je 2,5× vyššie pri IC antiarytmikách (enkainid, flekainid).

Zhrnutie CAST štúdie:

Štúdia CAST bola predčasne ukončená po 10 mesiacoch, pretože pacienti liečení enkainidom alebo flekainidom

mali vyššiu mieru úmrtnosti alebo srdcovej zástavy ako pacienti, ktorí dostávali placebo (7,7 % vs. 3 %).

IC antiarytmiká (enkainid, flekainid) sú kontraindikované u pacientov po infarkte,

pretože 2,5× zvyšujú riziko náhlej smrti a zástavy srdca.

Mechanizmus komorovej arytmie v CAST štúdii

IC antiarytmiká (flekainid, enkainid) spomaľujú vedenie impulzu.

Impulz (depolarizačná vlna) sa potom šíri pomalšie a je kratší (nemá za sebou dlhú refraktérnu periódu).
Tkanivo je tak ľahšie reexcitabilné, ľahšie v ňom vzniká druhá depolarizačná vlna alebo reentry.

Po infarkte myokardu je prítomná jazva a myokard je elektricky heterogénny,

keď IC antiarytmiká spomalia šírenie impulzu, okolo jazvy ľahšie vznikne reentry,
čo vedie ku vzniku komorovej tachykardie a fibrilácii komôr.

Schéma znázorňujúca proarytmický mechanizmus antiarytmík triedy IC pri jazve po infarkte myokardu s vytvorením excitačného gapu vedúceho ku komorovej tachykardii.

Rozšírenie záverov CAST štúdie pre klinickú prax

V CAST štúdii sa hodnotili IC antiarytmiká flekainid a enkainid vs. placebo.
Na základe výsledkov sa závery CAST štúdie rozšírili na celú triedu IC,

teda aj na propafenón, hoci ten sa priamo v CAST štúdii nehodnotil,
pretože všetky antiarytmiká triedy IC blokujú najmä sodíkové kanály.

Hlavným mechanizmom náhleho úmrtia a srdcovej zástavy v CAST štúdii bolo reentry okolo jazvy po infarkte.

Reentry vzniklo pre prítomnosť jazvy a spomalenie impulzu, ktoré spôsobujú IC antiarytmiká.
Na základe toho sa závery CAST štúdie rozšírili na všetky ochorenia srdca, kde môže vzniknúť reentry,

a to je jazva alebo elektricky heterogénny myokard (napr. kardiomyopatie),
teda každé štrukturálne poškodenie srdca.

Štrukturálne poškodenie srdca

V kontexte arytmológie sa štrukturálne poškodenie srdca chápe
ako každé poškodenie srdca, kde môže byť prítomný terén pre vznik reentry, čiže ak je prítomná:

jazva,
elektricky heterogénny myokard.

Štrukturálne poškodenie srdca
Prekonaný infarkt myokardu
Koronárna choroba srdca
Ejekčná frakcia (<40 %)
Hypertrofia ľavej komory (>15 mm)
Kardiomyopatia (dilatačná, hypertrofická, restriktívna, infiltratívna)
Chlopňová chyba – stenóza alebo regurgitácia (stredná alebo závažná)
Srdcové zlyhávanie (NYHA II–IV, hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie)
Stav po kardiochirurgickej operácii

V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť základné diagnostické metódy a parametre, pomocou ktorých sa diagnostikuje štrukturálne poškodenie srdca.

Štrukturálne poškodenie srdca (diagnostika)
Diagnóza	Diagnostika
Prekonaný infarkt myokardu	EKG: patologické Q vlny (≥ 40 ms, ≥ 25 % QRS, ≥ 2 zvody) Echo: segmentálna porucha kinetiky (akinéza, dyskinéza) MRI: jazva (LGE pozitívny nález)
Koronárna choroba srdca (ICHS)	CT koronarografia: stenóza > 50 % hlavný kmeň, > 70 % iné veľké vetvy Ergometria: ST depresia > 1 mm pri záťaži = ischémia
Ejekčná frakcia (< 40 %)	Echo: EF < 40 % MRI: EF < 40 %
Hypertrofia ľavej komory	EKG: Sokolowov–Lyonov index > 35 mm Echo: hrúbka steny > 15 mm
Kardiomyopatia	Dilatačná: LVEDd > 55 mm + EF < 40 % (echo/MRI) Hypertrofická: LV stena ≥ 15 mm (echo/MRI) Restriktívna: biatriálna dilatácia + diastolická dysfunkcia (E/e´ > 15) Infiltratívna: echo – speckled myocardium; MRI – difúzne LGE
Chlopňová chyba (stenóza / regurgitácia)	Echo: stenóza alebo regurgitácia (stredná alebo závažná)
Srdcové zlyhávanie (NYHA II–IV)	Klinika: dyspnoe pri námahe alebo v pokoji, edémy, ortopnoe, opakované hospitalizácie Echo: EF < 40 % (HFrEF) alebo významná diastolická dysfunkcia (HFpEF / HFmrEF) BNP > 35 pg/ml alebo NT-proBNP > 125 pg/ml
Stav po kardiochirurgickej operácii	Anamnéza: dokumentovaná operácia (CABG, chlopňa, vrodená vada)

V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť vyšetrenia a kritériá, ktoré musia byť splnené pri bezpečnom podaní IC antiarytmík pacientom, ktorí majú fibriláciu predsiení (FiP).

Kritériá pre podanie IC antiarytmík pri fibrilácii predsiení
Vyšetrenie	Kritériá
EKG	Bez patologických Q vĺn (≥ 40 ms, ≥ 25 % QRS, ≥ 2 zvody) Bez hypertrofie: Sokolowov–Lyonov index ≤ 35 mm (S vo V1 + R vo V5 alebo V6) QRS < 120 ms (bez blokády Tawarových ramien) QTc podľa pohlavia: muži < 450 ms, ženy < 470 ms
Echokardiografia	Ejekčná frakcia (EF) ≥ 40 % Hrúbka steny ≤ 15 mm Bez dilatácie: LVEDD < 55 mm, LA < 40 mm alebo < 34 ml/m² Chlopne: maximálne mierna regurgitácia alebo stenóza
Ergometria	Negatívna na ischémiu Bez indukovaných arytmií Bez poklesu systolického TK > 10 mmHg počas záťaže
CAG / CTA / MRI	Indikované pri klinickom podozrení na ICHS alebo kardiomyopatiu Nutné vylúčiť významnú stenózu koronárnych artérií, jazvu po IM alebo kardiomyopatiu