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心房颤动：指南（2026）汇编 / 11.3 结构性心脏病与CAST试验

结构性心脏病与CAST试验

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心律失常学界对结构性心脏病与ⅠC类抗心律失常药物的关注

  • 在1989年心律失常抑制试验（CAST）发表后显著增加。
CAST研究示意图，显示心肌梗死后合并室性期前收缩的患者接受IC类抗心律失常药物治疗时，死亡率较安慰剂组显著升高。

CAST试验

  • 共纳入1498例患者：
    • 既往心肌梗死后（梗死后6天至2年），
    • 患者存在室性早搏（VPBs）>6次/小时或非持续性室性心动过速（VT）。
  • 研究目的：采用ⅠC类抗心律失常药物（恩卡尼德、氟卡尼）抑制室性早搏及非持续性室性心动过速。
  • 研究设2个组：
    1. 组：给予ⅠC类抗心律失常药物（恩卡尼德、氟卡尼），
    2. 组：给予安慰剂。
  • 计划随访2年，
    • 但因猝死与心搏骤停事件，随访在约10个月时提前终止。
  • CAST试验结论：
    • ⅠC类抗心律失常药物（恩卡尼德、氟卡尼）可使室性早搏抑制率>80%，
    • 但猝死及心搏骤停发生率为：
      • 第1组（恩卡尼德、氟卡尼）为7.7%，
      • 第2组（安慰剂）为3%。
    • 在心肌梗死后患者中，ⅠC类抗心律失常药物（恩卡尼德、氟卡尼）使死亡相对风险增加2.5倍。

CAST试验总结：

  • CAST试验在10个月时提前终止，原因是接受恩卡尼德或氟卡尼治疗的患者
    • 死亡率或心搏骤停发生率高于安慰剂组（7.7% vs. 3%）。
  • ⅠC类抗心律失常药物（恩卡尼德、氟卡尼）在心肌梗死后患者中禁用，
    • 因为其使猝死与心搏骤停风险增加2.5倍。

CAST试验中室性心律失常的机制

  • ⅠC类抗心律失常药物（氟卡尼、恩卡尼德）可减慢冲动传导。
    • 去极化波传播更慢且更短（不伴随较长不应期）。
    • 组织更易再次兴奋，从而促进第二次去极化波或折返形成。
  • 心肌梗死后存在瘢痕，心肌电生理呈不均一性，
    • 当ⅠC类抗心律失常药物减慢冲动传播时，更易在瘢痕周围形成折返，
    • 从而诱发室性心动过速与心室颤动。
示意图展示IC类抗心律失常药物在心肌梗死后瘢痕组织中的促心律失常机制，通过形成可兴奋间隙导致室性心动过速。

CAST试验结论在临床实践中的延伸

  • CAST试验比较了ⅠC类抗心律失常药物氟卡尼与恩卡尼德与安慰剂。
  • 基于研究结果，CAST试验结论被延伸至整个ⅠC类药物，
    • 包括普罗帕酮，尽管CAST试验并未直接评估普罗帕酮，
    • 因为所有ⅠC类抗心律失常药物均以阻滞Na⁺通道为主要机制。
  • CAST试验中猝死与心搏骤停的主要机制为心肌梗死后瘢痕周围折返。
    • 折返发生的基础为瘢痕存在及ⅠC类抗心律失常药物导致的冲动传导减慢。
    • 据此，CAST试验结论进一步延伸至所有可能发生折返的心脏疾病，
      • 即存在瘢痕或电生理不均一心肌（如各类心肌病），
      • 亦即任何结构性心脏病。

结构性心脏病

  • 在心律失常学语境中，结构性心脏病指
  • 任何可能存在折返基质的心脏病变，即存在：
    • 瘢痕，
    • 电生理不均一的心肌。
结构性心脏病
既往心肌梗死
冠状动脉疾病
射血分数（<40 %）
左心室肥厚（>15 mm）
心肌病（扩张型、肥厚型、限制型、浸润型）
瓣膜病——狭窄或反流（中度或重度）
心力衰竭（NYHA Ⅱ–Ⅳ级，因心力衰竭住院）
心脏手术后状态

下表总结了用于诊断结构性心脏病的基本检查方法与参数。

结构性心脏病（诊断）
诊断 检查
既往心肌梗死 心电图：病理性Q波（≥ 40 ms，≥ 25 %的QRS，≥ 2个导联）
超声心动图：局部室壁运动异常（运动消失、反常运动）
MRI：瘢痕（LGE阳性）
冠状动脉疾病（IHD） 冠状动脉CT血管成像：左主干狭窄> 50 %，其他主要分支狭窄> 70 %
运动负荷试验：负荷时ST段压低> 1 mm＝缺血
射血分数（< 40 %） 超声心动图：EF < 40 %
MRI：EF < 40 %
左心室肥厚 心电图：Sokolow–Lyon指数> 35 mm
超声心动图：室壁厚度> 15 mm
心肌病 扩张型：LVEDD > 55 mm + EF < 40 %（超声/MRI）
肥厚型：左心室壁≥ 15 mm（超声/MRI）
限制型：双心房扩大 + 舒张功能障碍（E/e´ > 15）
浸润型：超声——心肌“斑点样”；MRI——弥漫性LGE
瓣膜病（狭窄/反流） 超声心动图：狭窄或反流（中度或重度）
心力衰竭（NYHA Ⅱ–Ⅳ级） 临床：活动或静息呼吸困难、水肿、端坐呼吸、反复住院
超声心动图：EF < 40 %（HFrEF）或显著舒张功能障碍（HFpEF / HFmrEF）
BNP > 35 pg/ml或NT-proBNP > 125 pg/ml
心脏手术后状态 病史：有明确手术记录（CABG、瓣膜手术、先天畸形修补）

下表列示了房颤患者安全使用ⅠC类抗心律失常药物所需满足的检查与标准。

房颤中ⅠC类抗心律失常药物使用标准
检查 标准
心电图 无病理性Q波（≥ 40 ms，≥ 25 %的QRS，≥ 2个导联）
无肥厚：Sokolow–Lyon指数 ≤ 35 mm（V1导联S波 + V5或V6导联R波）
QRS < 120 ms（无束支传导阻滞）
按性别QTc：男性 < 450 ms，女性 < 470 ms
超声心动图 射血分数（EF）≥ 40 %
室壁厚度 ≤ 15 mm
无扩张：LVEDD < 55 mm，LA < 40 mm或< 34 ml/m²
瓣膜：至多轻度反流或狭窄
运动负荷试验 缺血阴性
无诱发心律失常
运动中收缩压下降不超过10 mmHg
CAG / CTA / MRI 临床怀疑IHD或心肌病时提示行检查
需排除显著冠状动脉狭窄、心肌梗死后瘢痕或心肌病

这些指南为非官方内容，并不代表任何专业心脏病学学会发布的正式指南。其仅供教育和信息参考之用。

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)