Структурное заболевание сердца и исследование CAST

Интерес аритмологии к структурному заболеванию сердца и антиаритмическим препаратам класса IC

• значительно возрос после исследования Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) в 1989 году.

Исследование CAST

• Всего было включено 1498 пациентов:
• после инфаркта миокарда (от 6 дней до 2 лет после инфаркта),
• у пациентов были желудочковые экстрасистолы (VPBs) >6/час или неустойчивая желудочковая тахикардия (VT).
• Цель исследования: подавление VPBs и неустойчивой VT с помощью антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид).
• Исследование имело 2 ветви:
1. ветвь: пациенты получали антиаритмические препараты класса IC (энкаинид, флекаинид),
2. ветвь: пациенты получали плацебо.
• Пациентов планировали наблюдать в течение 2 лет,
• наблюдение было прекращено досрочно примерно через 10 месяцев из-за внезапных смертей и остановок сердца.
• Выводы исследования CAST:
• подавление VPBs >80% на фоне антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид),
• частота внезапной сердечной смерти и остановки сердца составила:
• 7.7% в 1-й ветви (энкаинид, флекаинид),
• 3% во 2-й ветви (плацебо).
• Относительный риск смерти у пациентов после инфаркта был в 2.5 раза выше при применении антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид).

Резюме исследования CAST:

• Исследование CAST было прекращено досрочно через 10 месяцев, поскольку пациенты, получавшие энкаинид или флекаинид,
• имели более высокую смертность или частоту остановки сердца по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (7.7% vs. 3%).
• Антиаритмические препараты класса IC (энкаинид, флекаинид) противопоказаны пациентам после инфаркта,
• поскольку они повышают риск внезапной смерти и остановки сердца в 2.5 раза.

Механизм желудочковой аритмии в исследовании CAST

• Антиаритмические препараты класса IC (флекаинид, энкаинид) замедляют проведение импульса.
• Импульс (волна деполяризации) затем распространяется медленнее и имеет меньшую продолжительность (не сопровождается длительным рефрактерным периодом).
• Ткань становится легче повторно возбудимой, что облегчает вторую волну деполяризации или re-entry.
• После инфаркта миокарда имеется рубец, а миокард электрически гетерогенен,
• когда антиаритмические препараты класса IC замедляют проведение импульса, re-entry легче формируется вокруг рубца,
• что приводит к желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Расширение выводов исследования CAST на клиническую практику

• В исследовании CAST оценивали антиаритмические препараты класса IC флекаинид и энкаинид по сравнению с плацебо.
• На основании результатов выводы исследования CAST были распространены на весь класс IC,
• включая пропафенон, хотя он непосредственно не оценивался в исследовании CAST,
• поскольку все антиаритмические препараты класса IC преимущественно блокируют натриевые каналы.
• Основным механизмом внезапной смерти и остановки сердца в исследовании CAST был re-entry вокруг постинфарктного рубца.
• Re-entry возникал вследствие наличия рубца и замедления проведения импульса, вызванного антиаритмическими препаратами класса IC.
• Исходя из этого выводы исследования CAST были распространены на все заболевания сердца, при которых возможен re-entry,
• то есть рубцовый или электрически гетерогенный миокард (например, кардиомиопатии),
• то есть любое структурное заболевание сердца.

Структурное заболевание сердца

• В контексте аритмологии под структурным заболеванием сердца понимают
• любое состояние сердца, при котором может присутствовать субстрат для re-entry, то есть если имеется:
• рубец,
• электрически гетерогенный миокард.

В следующей таблице можно ознакомиться с основными диагностическими методами и параметрами, используемыми для диагностики структурного заболевания сердца.