Yapısal Kalp Hastalığı ve CAST Çalışması

Aritmolojinin yapısal kalp hastalığına ve Sınıf IC antiaritmik ilaçlara olan ilgisi

1989’daki Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) sonrasında belirgin şekilde arttı.

CAST çalışması

Toplam 1498 hasta çalışmaya alındı:

miyokard enfarktüsü sonrası (enfarkttan 6 gün ile 2 yıl sonra),
hastalarda ventriküler prematür atımlar (VPA) >6/saat veya non-sustained ventriküler taşikardi (VT) vardı.

Çalışmanın amacı: Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (enkainid, flekainid) ile VPA’ların ve non-sustained VT’nin baskılanması.
Çalışma 2 koldan oluşuyordu:

kol: hastalar Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (enkainid, flekainid) aldı,
kol: hastalar plasebo aldı.

Hastaların 2 yıl izlenmesi planlandı,

izlem, ani ölümler ve kardiyak arrest nedeniyle yaklaşık 10 ay sonra erken sonlandırıldı.

CAST çalışmasının sonucu:

Sınıf IC antiaritmik ilaçlarla (enkainid, flekainid) VPA’larda >80% baskılanma sağlandı,
ani kardiyak ölüm ve kardiyak arrest insidansı:

1. kolda (enkainid, flekainid) %7,7,
2. kolda (plasebo) %3 idi.

Post-enfarkt hastalarda ölüm için göreli risk, Sınıf IC antiaritmik ilaçlarla (enkainid, flekainid) 2,5× daha yüksekti.

CAST çalışmasının özeti:

CAST çalışması, enkainid veya flekainid ile tedavi edilen hastaların

plasebo alan hastalara kıyasla daha yüksek mortalite veya kardiyak arrest oranına sahip olması nedeniyle 10 ay sonra erken sonlandırıldı (%7,7’ye karşı %3).

Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (enkainid, flekainid) post-enfarkt hastalarda kontrendikedir,

çünkü ani ölüm ve kardiyak arrest riskini 2,5 kat artırırlar.

CAST çalışmasında ventriküler aritmi mekanizması

Sınıf IC antiaritmik ilaçlar (flekainid, enkainid) impuls iletimini yavaşlatır.

Bu durumda impuls (depolarizasyon dalgası) daha yavaş ilerler ve daha kısadır (uzun bir refrakter periyotla izlenmez).
Doku daha kolay yeniden uyarılabilir hale gelir; ikinci bir depolarizasyon dalgasını veya re-entry’yi kolaylaştırır.

Miyokard enfarktüsü sonrası skar mevcuttur ve miyokard elektriksel olarak heterojendir,

Sınıf IC antiaritmik ilaçlar impuls yayılımını yavaşlattığında, skar etrafında re-entry daha kolay gelişebilir,
bu da ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyona yol açar.

Miyokard enfarktüsü sonrası skarda sınıf IC antiaritmiklerin proaritmik mekanizmasını gösteren şema; uyarılabilir bir gap oluşumu ile ventriküler taşikardi gelişimini ortaya koymaktadır.

CAST çalışması sonuçlarının klinik pratiğe genişletilmesi

CAST çalışması, Sınıf IC antiaritmik ilaçlar olan flekainid ve enkainidi plasebo ile karşılaştırdı.
Sonuçlara dayanarak CAST çalışmasının çıkarımları tüm Sınıf IC’ye genişletildi,

CAST çalışmasında doğrudan değerlendirilmemiş olmasına rağmen propafenon da dahil edildi,
çünkü tüm Sınıf IC antiaritmik ilaçlar ağırlıklı olarak sodyum kanallarını bloke eder.

CAST çalışmasında ani ölüm ve kardiyak arrestin ana mekanizması post-enfarkt skar etrafında re-entry idi.

Re-entry, skarın varlığı ve Sınıf IC antiaritmik ilaçların neden olduğu impuls yavaşlaması nedeniyle ortaya çıktı.
Buna dayanarak CAST çalışmasının sonuçları, re-entry’nin gelişebileceği tüm kardiyak hastalıklara genişletildi,

yani skarlı veya elektriksel olarak heterojen miyokarda (örn. kardiyomiyopatiler),
başka bir deyişle herhangi bir yapısal kalp hastalığına.

Yapısal kalp hastalığı

Aritmoloji bağlamında yapısal kalp hastalığı,
re-entry için bir substratın bulunabileceği herhangi bir kardiyak durum olarak anlaşılır; yani şu durumlar varsa:

skar,
elektriksel olarak heterojen miyokard.

Yapısal kalp hastalığı
Geçirilmiş miyokard enfarktüsü
Koroner arter hastalığı
Ejeksiyon fraksiyonu (<40 %)
Sol ventrikül hipertrofisi (>15 mm)
Kardiyomiyopati (dilate, hipertrofik, restriktif, infiltratif)
Kapak hastalığı – stenoz veya yetersizlik (orta veya ağır)
Kalp yetersizliği (NYHA II–IV, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış)
Kardiyak cerrahi sonrası durum

Aşağıdaki tabloda, yapısal kalp hastalığını tanımlamak için kullanılan temel tanısal yöntemleri ve parametreleri gözden geçirebilirsiniz.

Yapısal kalp hastalığı (tanı)
Tanı	Tanısal yöntemler
Geçirilmiş miyokard enfarktüsü	EKG: patolojik Q dalgaları (≥ 40 ms, ≥ 25 % QRS, ≥ 2 derivasyon) Eko: bölgesel duvar hareket bozukluğu (akinezi, diskinezi) MR: skar (LGE pozitif bulgu)
Koroner arter hastalığı (IHD)	BT koroner anjiyografi: sol ana koroner > 50 % stenoz, diğer majör dallarda > 70 % Efor testi: stres sırasında ST depresyonu > 1 mm = iskemi
Ejeksiyon fraksiyonu (< 40 %)	Eko: EF < 40 % MR: EF < 40 %
Sol ventrikül hipertrofisi	EKG: Sokolow–Lyon indeksi > 35 mm Eko: duvar kalınlığı > 15 mm
Kardiyomiyopati	Dilate: LVEDD > 55 mm + EF < 40 % (eko/MR) Hipertrofik: LV duvar ≥ 15 mm (eko/MR) Restriktif: biatriyal dilatasyon + diyastolik disfonksiyon (E/e´ > 15) İnfiltratif: eko – benekli miyokard; MR – yaygın LGE
Kapak hastalığı (stenoz / yetersizlik)	Eko: stenoz veya yetersizlik (orta veya ağır)
Kalp yetersizliği (NYHA II–IV)	Klinik: eforla veya istirahatte dispne, ödem, ortopne, tekrarlayan hastane yatışları Eko: EF < 40 % (HFrEF) veya belirgin diyastolik disfonksiyon (HFpEF / HFmrEF) BNP > 35 pg/ml veya NT-proBNP > 125 pg/ml
Kardiyak cerrahi sonrası durum	Öykü: belgelenmiş cerrahi (CABG, kapak cerrahisi, konjenital defekt)

Aşağıdaki tabloda, atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında Sınıf IC antiaritmik ilaçların güvenli uygulanabilmesi için yapılması gereken tetkikleri ve karşılanması gereken kriterleri gözden geçirebilirsiniz.

Atriyal fibrilasyonda Sınıf IC antiaritmik ilaçların uygulanma kriterleri
Tetkik	Kriterler
EKG	Patolojik Q dalgası yok (≥ 40 ms, ≥ 25 % QRS, ≥ 2 derivasyon) Hipertrofi yok: Sokolow–Lyon indeksi ≤ 35 mm (V1’de S + V5 veya V6’da R) QRS < 120 ms (dal bloğu yok) Cinsiyete göre QTc: erkek < 450 ms, kadın < 470 ms
Ekokardiyografi	Ejeksiyon fraksiyonu (EF) ≥ 40 % Duvar kalınlığı ≤ 15 mm Dilatasyon yok: LVEDD < 55 mm, LA < 40 mm veya < 34 ml/m² Kapaklar: en fazla hafif yetersizlik veya stenoz
Efor testi	İskemi açısından negatif Uyarılmış aritmi yok Egzersiz sırasında sistolik kan basıncında > 10 mmHg düşüş yok
KAG / KTA / MR	İKH veya kardiyomiyopati klinik şüphesi varsa endikedir Anlamlı koroner arter stenozu, post-enfarkt skar veya kardiyomiyopati ekarte edilmelidir