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心房細動：ガイドライン（2026年）コンペンディウム / 11.3 構造的心疾患とCAST試験

構造的心疾患とCAST試験

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不整脈学における構造的心疾患とIc群抗不整脈薬への関心は、

  • 1989年のCardiac Arrhythmia Suppression Trial（CAST）以降に著明に高まった。
CAST試験の模式図で、心筋梗塞後に心室期外収縮を有する患者において、IC群抗不整脈薬治療がプラセボと比較して死亡率を増加させたことを示す。

CAST試験

  • 合計1498例が登録された。
    • 心筋梗塞後（梗塞後6日～2年）、
    • 心室期外収縮（VPBs）>6回/時、または非持続性心室頻拍（VT）を有する患者。
  • 研究目的：Ic群抗不整脈薬（エンカイニド、フレカイニド）によりVPBsおよび非持続性VTを抑制すること。
  • 本試験は2群で実施された。
    1. 群：Ic群抗不整脈薬（エンカイニド、フレカイニド）投与、
    2. 群：プラセボ投与。
  • 追跡期間は2年間とされたが、
    • 突然死および心停止の発生により、約10か月で追跡は早期終了となった。
  • CAST試験の結論：
    • Ic群抗不整脈薬（エンカイニド、フレカイニド）によりVPBsは>80%抑制されたが、
    • 突然心臓死および心停止の発生率は以下であった。
      • 第1群（エンカイニド、フレカイニド）で7.7%、
      • 第2群（プラセボ）で3%。
    • 心筋梗塞後患者における死亡の相対リスクは、Ic群抗不整脈薬（エンカイニド、フレカイニド）で2.5倍高かった。

CAST試験の要約：

  • CAST試験は、エンカイニドまたはフレカイニド治療群で、
    • プラセボ群より死亡率または心停止率が高かったため（7.7% vs. 3%）、10か月で早期終了となった。
  • Ic群抗不整脈薬（エンカイニド、フレカイニド）は心筋梗塞後患者では禁忌である。
    • 突然死および心停止リスクを2.5倍増加させるためである。

CAST試験における心室性不整脈の機序

  • Ic群抗不整脈薬（フレカイニド、エンカイニド）は興奮伝導を遅延させる。
    • その結果、興奮（脱分極波）の伝播は遅延し、持続は短くなる（長い不応期を伴わない）。
    • 組織は再興奮しやすくなり、第2の脱分極波またはリエントリーが生じやすくなる。
  • 心筋梗塞後には瘢痕が存在し、心筋は電気的に不均一となる。
    • Ic群抗不整脈薬により興奮伝播が遅延すると、瘢痕周囲でリエントリーが形成されやすくなり、
    • 心室頻拍および心室細動に至る。
心筋梗塞後瘢痕におけるIC群抗不整脈薬の催不整脈機序を示す模式図で、興奮可能ギャップの形成により心室頻拍が生じることを示している。

CAST試験の結論の臨床応用への拡張

  • CAST試験は、Ic群抗不整脈薬であるフレカイニドおよびエンカイニドとプラセボを比較評価した。
  • 本結果に基づき、CAST試験の結論はIc群全体へ拡張された。
    • CAST試験で直接評価されていないプロパフェノンも含まれる。
    • これは、Ic群抗不整脈薬が主としてNaチャネルを遮断する点で共通するためである。
  • CAST試験における突然死および心停止の主機序は、心筋梗塞後瘢痕周囲のリエントリーであった。
    • 瘢痕の存在と、Ic群抗不整脈薬による興奮伝播遅延によりリエントリーが生じた。
    • このことから、CAST試験の結論は、リエントリーが生じ得るあらゆる心疾患へ拡張された。
      • すなわち、瘢痕形成または電気的に不均一な心筋（例：心筋症）を有する病態、
      • すなわち構造的心疾患である。

構造的心疾患

  • 不整脈学の文脈における構造的心疾患とは、
  • リエントリーの基質が存在し得るあらゆる心疾患を指し、具体的には以下を有する場合である。
    • 瘢痕、
    • 電気的に不均一な心筋。
構造的心疾患
心筋梗塞既往
冠動脈疾患
駆出率（<40 %）
左室肥大（>15 mm）
心筋症（拡張型、肥大型、拘束型、浸潤性）
弁膜症―狭窄または逆流（中等度または重度）
心不全（NYHA II–IV、心不全入院）
心臓手術後

以下の表に、構造的心疾患の診断に用いられる基本的診断法および指標を示す。

構造的心疾患（診断）
診断 診断法
心筋梗塞既往 ECG：病的Q波（≥ 40 ms、≥ 25 %のQRS、≥ 2誘導）
心エコー：局所壁運動異常（無収縮、異常収縮）
MRI：瘢痕（LGE陽性所見）
冠動脈疾患（IHD） 冠動脈CT血管造影：左主幹部狭窄 > 50 %、その他主要分枝狭窄 > 70 %
運動負荷試験：負荷時ST低下 > 1 mm＝虚血
駆出率（< 40 %） 心エコー：EF < 40 %
MRI：EF < 40 %
左室肥大 ECG：Sokolow–Lyon指数 > 35 mm
心エコー：壁厚 > 15 mm
心筋症 拡張型：LVEDD > 55 mm + EF < 40 %（心エコー/MRI）
肥大型：左室壁 ≥ 15 mm（心エコー/MRI）
拘束型：両心房拡大 + 拡張機能障害（E/e´ > 15）
浸潤性：心エコー―斑状心筋；MRI―びまん性LGE
弁膜症（狭窄/逆流） 心エコー：狭窄または逆流（中等度または重度）
心不全（NYHA II–IV） 臨床：労作時または安静時呼吸困難、浮腫、起座呼吸、反復入院
心エコー：EF < 40 %（HFrEF）または高度の拡張機能障害（HFpEF / HFmrEF）
BNP > 35 pg/mlまたはNT-proBNP > 125 pg/ml
心臓手術後 病歴：手術歴の記録（CABG、弁手術、先天性心疾患手術）

以下の表に、心房細動患者におけるIc群抗不整脈薬の安全な投与に必要な検査および判定基準を示す。

心房細動におけるIc群抗不整脈薬投与基準
検査 基準
ECG 病的Q波なし（≥ 40 ms、≥ 25 %のQRS、≥ 2誘導）
肥大なし：Sokolow–Lyon指数 ≤ 35 mm（V1のS + V5またはV6のR）
QRS < 120 ms（脚ブロックなし）
性別のQTc：男性 < 450 ms、女性 < 470 ms
心エコー検査 駆出率（EF）≥ 40 %
壁厚 ≤ 15 mm
拡大なし：LVEDD < 55 mm、LA < 40 mmまたは< 34 ml/m²
弁：逆流または狭窄は軽度まで
運動負荷試験 虚血陰性
誘発性不整脈なし
運動中の収縮期血圧低下 > 10 mmHgなし
CAG / CTA / MRI 冠動脈疾患または心筋症が臨床的に疑われる場合に適応とする。
有意冠動脈狭窄、心筋梗塞後瘢痕、または心筋症を除外する。

これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)