구조적 심질환과 CAST 시험

구조적 심질환과 Class IC 항부정맥제에 대한 부정맥학의 관심

• 은 1989년 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial(CAST) 이후 유의하게 증가하였다.

CAST 시험

• 총 1498명이 등록되었다:
• 심근경색 후(경색 후 6일~2년),
• 심실조기박동(VPBs) >6/시간 또는 비지속성 심실빈맥(VT)이 있었다.
• 연구 목적: Class IC 항부정맥제(엔카이니드, 플레카이니드)를 이용하여 VPBs 및 비지속성 VT를 억제하는 것.
• 연구는 2개 군으로 구성되었다:
1. 군: Class IC 항부정맥제(엔카이니드, 플레카이니드) 투여,
2. 군: 위약 투여.
• 환자는 2년간 추적관찰 예정이었으나,
• 돌연사 및 심정지로 인해 약 10개월 후 추적관찰이 조기 종료되었다.
• CAST 시험 결론:
• Class IC 항부정맥제(엔카이니드, 플레카이니드)로 VPBs가 80% 이상 억제되었으나,
• 돌연심장사 및 심정지 발생률은 다음과 같았다:
• 1군(엔카이니드, 플레카이니드) 7.7%,
• 2군(위약) 3%.
• 심근경색 후 환자에서 Class IC 항부정맥제(엔카이니드, 플레카이니드) 사용 시 사망의 상대위험도가 2.5배 높았다.

CAST 시험 요약:

• CAST 시험은 엔카이니드 또는 플레카이니드를 투여받은 환자에서
• 위약군보다 사망률 또는 심정지 발생률이 더 높아(7.7% vs. 3%) 10개월 후 조기 종료되었다.
• Class IC 항부정맥제(엔카이니드, 플레카이니드)는 심근경색 후 환자에서 금기이며,
• 이는 돌연사 및 심정지 위험을 2.5배 증가시키기 때문이다.

CAST 시험에서의 심실성 부정맥 기전

• Class IC 항부정맥제(플레카이니드, 엔카이니드)는 자극 전도를 느리게 한다.
• 그 결과 자극(탈분극 파형)이 더 느리게 전파되고 더 짧아진다(긴 불응기가 동반되지 않음).
• 조직이 더 쉽게 재흥분 가능해져, 두 번째 탈분극 파형 또는 재진입이 촉진된다.
• 심근경색 후에는 반흔이 존재하고 심근은 전기적으로 이질적이며,
• Class IC 항부정맥제가 자극 전파를 느리게 하면 반흔 주위로 재진입이 더 쉽게 형성될 수 있고,
• 이는 심실빈맥 및 심실세동으로 이어질 수 있다.

CAST 시험 결론의 임상 적용 확대

• CAST 시험은 Class IC 항부정맥제인 플레카이니드 및 엔카이니드를 위약과 비교 평가하였다.
• 그 결과에 근거하여 CAST 시험의 결론은 Class IC 전체로 확대 적용되었으며,
• 프로파페논은 CAST 시험에서 직접 평가되지 않았음에도 포함되었는데,
• 이는 모든 Class IC 항부정맥제가 주로 Na⁺ 채널을 차단하기 때문이다.
• CAST 시험에서 돌연사 및 심정지의 주요 기전은 심근경색 후 반흔 주위의 재진입이었다.
• 반흔의 존재와 Class IC 항부정맥제에 의한 전도 지연으로 재진입이 발생하였다.
• 이에 근거하여 CAST 시험 결론은 재진입이 발생할 수 있는 모든 심장질환으로 확대되었는데,
• 즉 반흔 또는 전기적으로 이질적인 심근(예: 심근병증),
• 다시 말해 모든 구조적 심질환을 의미한다.

구조적 심질환

• 부정맥학에서 구조적 심질환은
• 재진입의 기질이 존재할 수 있는 모든 심장 상태로 이해되며, 즉 다음이 있는 경우를 의미한다:
• 반흔,
• 전기적으로 이질적인 심근.

다음 표에서는 구조적 심질환을 진단하는 데 사용되는 기본 진단 방법과 지표를 확인할 수 있다.