Skala CHA₂DS₂-VA i ryzyko udaru mózgu w migotaniu przedsionków

Najwięcej danych klinicznych jest dostępnych dla skali CHA₂DS₂-VASc.

w której płeć żeńska jest jednym z parametrów jako czynnik ryzyka.
Jednak płeć żeńska jest czynnikiem ryzyka w starszym wieku > 65 lat (głównie z powodu zmian hormonalnych).

pozostaje też pytanie, jaką płeć należy uwzględniać u pacjenta po transpłciowej hormonalnej i chirurgicznej tranzycji do płci przeciwnej.

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (TE) i udaru mózgu jest niemal identyczne,

niezależnie od tego, czy oblicza się je za pomocą skali CHA₂DS₂-VASc czy CHA₂DS₂-VA.

Skala CHA₂DS₂-VA
Parametr	Kryteria (musi być spełnione co najmniej 1 kryterium)	Punkty
Chronic heart failure (Przewlekła niewydolność serca)	Objawy lub parametry niewydolności serca niezależnie od frakcji wyrzutowej (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).	1
Hypertension (Nadciśnienie tętnicze)	Stosowanie leków hipotensyjnych Ciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg (co najmniej 3 pomiary domowe w odstępach ≥ 1 dzień)	1
Age (≥ 75 years) (Wiek ≥ 75 lat)	Wiek pacjenta ≥ 75 lat	2
Diabetes mellitus (Cukrzyca)	Cukrzyca typu 1 lub typu 2 Stężenie glukozy w osoczu na czczo > 7 mmol/l HbA1c > 6,5 % Przypadkowe stężenie glukozy w osoczu > 11 mmol/l	1
Stroke (Udar)	Udar niedokrwienny mózgu Przemijający napad niedokrwienny Powikłania zakrzepowo-zatorowe	2
Vascular disease (Choroba naczyniowa)	Choroba wieńcowa Dławica piersiowa Po zawale mięśnia sercowego Po rewaskularyzacji wieńcowej Angiografia wieńcowa w TK (> 50 % zwężenia) Dodatni test wysiłkowy Choroba tętnic obwodowych Chromanie przestankowe Po rewaskularyzacji Choroba aorty Po interwencji w obrębie aorty Blaszka miażdżycowa w aorcie (≥ 4 mm)	1
Age (65–74 years) (Wiek 65–74 lata)	Wiek pacjenta 65–74 lata	1

Udar niedokrwienny mózgu (IS)

jest głównym parametrem statystycznym wykorzystywanym przy opracowywaniu skal oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego w migotaniu przedsionków (MP).
Udar niedokrwienny mózgu powoduje objawy u pacjenta, które są diagnozowane przez system opieki zdrowotnej i mogą być powiązane z MP.
Inne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, na przykład:

krwiomocz, niedokrwienie kończyny dolnej lub dławica piersiowa, są trudniejsze do powiązania przez system opieki zdrowotnej z MP.

Dlatego pojęcie ryzyka zakrzepowo-zatorowego w MP na ogół odnosi się do ryzyka zatorowego udaru niedokrwiennego mózgu.

Migotanie przedsionków i ryzyko udaru mózgu według skali CHA₂DS₂-VA (1 rok)
Skala CHA₂DS₂-VA	Ryzyko udaru mózgu (bez NOAC)	Ryzyko udaru mózgu (z NOAC)
0	0,5 %	0,2 %
1	1,5 %	0,5 %
2	3 %	1,0 %
3	5 %	1,8 %
4	7 %	2,6 %
5	11 %	3,9 %
6	14 %	5,4 %
7	15 %	5,1 %
8	19 %	6,8 %

Istnieje konsensus, że leczenie przeciwkrzepliwe (OAC) w MP jest wskazane,

jeśli ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (udar niedokrwienny mózgu) wynosi > 1–2 % rocznie.

W leczeniu przeciwkrzepliwym (OAC) w MP obowiązują następujące wyjątki:

OAC (preferencyjnie NOAC lub warfaryna) jest zawsze wskazane niezależnie od punktacji w skali CHA₂DS₂-VA, jeśli pacjent ma:

OAC (zawsze warfaryna) jest zawsze wskazane niezależnie od punktacji w skali CHA₂DS₂-VA, jeśli pacjent ma:

Powikłania zakrzepowo-zatorowe (udar niedokrwienny mózgu) i migotanie przedsionków	Klasa
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z MP jest wskazane zgodnie ze skalą CHA₂DS₂-VA, niezależnie od tego, czy MP jest napadowe, przetrwałe, utrwalone, objawowe czy bezobjawowe.	I
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane u pacjentów z MP i punktacją w skali CHA₂DS₂-VA ≥ 2.	I
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe należy rozważyć u pacjentów z MP i punktacją w skali CHA₂DS₂-VA = 1.	IIa
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe (preferencyjnie NOAC) jest wskazane u wszystkich pacjentów niezależnie od punktacji w skali CHA₂DS₂-VA z kardiomiopatią przerostową lub amyloidozą serca	I
Warfaryna jako leczenie przeciwkrzepliwe jest wskazana u wszystkich pacjentów niezależnie od punktacji w skali CHA₂DS₂-VA z zastawką mechaniczną lub zwężeniem zastawki mitralnej (umiarkowanym lub ciężkim)	I
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe można rozważyć u pacjentów z subklinicznym MP (z wykrytym AHRE).	IIb
Zaleca się regularną ponowną ocenę punktacji w skali CHA₂DS₂-VA (co 6–12 miesięcy) lub w razie zmiany stanu pacjenta (osiągnięcie 65. roku życia, rozwój nadciśnienia tętniczego, cukrzycy itp.).	I

AHRE (Atrial High Rate Episodes)

które posiadają elektrodę przedsionkową rejestrującą aktywność elektryczną przedsionków.

AHRE to epizod tachyarytmii przedsionkowej trwający > 5 min i o częstości > 170/min.
AHRE wykryte przez elektrodę przedsionkową CIED mogą odpowiadać:

trzepotaniu przedsionków, częstoskurczowi przedsionkowemu, migotaniu przedsionków.