Шкала CHA₂DS₂-VA и риск инсульта при фибрилляции предсердий

Наибольшее количество клинических данных доступно для шкалы CHA₂DS₂-VASc.

в которой женский пол является одним из параметров как фактор риска.
Однако женский пол является фактором риска в более старшем возрасте > 65 лет (преимущественно вследствие гормональных изменений).

и остаётся вопрос, какой пол следует учитывать у пациента после трансгендерного гормонального и хирургического перехода к противоположному полу.

Поэтому с 2024 года стала использоваться шкала CHA₂DS₂-VA,

в которой женский пол исключён как фактор риска.

Риск тромбоэмболии (ТЭ) и инсульта практически идентичен,

независимо от того, рассчитывается ли он по шкале CHA₂DS₂-VASc или CHA₂DS₂-VA.

Инфографика, демонстрирующая шкалу CHA₂DS₂-VA с отдельными факторами риска и ее связь с риском ишемического инсульта при фибрилляции предсердий.

Шкала CHA₂DS₂-VA
Параметр	Критерии (должен быть выполнен хотя бы 1 критерий)	Баллы
Chronic heart failure (Хроническая сердечная недостаточность)	Симптомы или параметры сердечной недостаточности независимо от фракции выброса (СНнФВ, СНпФВ, СНсФВ).	1
Hypertension (Артериальная гипертензия)	Приём антигипертензивной терапии Артериальное давление > 140/90 mmHg (как минимум 3 домашних измерения с интервалами ≥ 1 день)	1
Age (≥ 75 years) (Возраст ≥ 75 лет)	Возраст пациента ≥ 75 лет	2
Diabetes mellitus (Сахарный диабет)	Сахарный диабет 1 или 2 типа Глюкоза плазмы натощак > 7 mmol/l HbA1c > 6,5 % Случайная глюкоза плазмы > 11 mmol/l	1
Stroke (Инсульт)	Ишемический инсульт Транзиторная ишемическая атака Тромбоэмболия	2
Vascular disease (Сосудистое заболевание)	Ишемическая болезнь сердца Стенокардия Перенесённый инфаркт миокарда После коронарной реваскуляризации КТ-коронарография (> 50 % стеноз) Положительный нагрузочный тест Заболевание периферических артерий Перемежающаяся хромота После реваскуляризации Аортальное сосудистое заболевание После вмешательства на аорте Атеросклеротическая бляшка в аорте (≥ 4 mm)	1
Age (65–74 years) (Возраст 65–74 лет)	Возраст пациента 65–74 года	1

Ишемический инсульт (ИИ)

является основным статистическим параметром, используемым при разработке шкал тромбоэмболического риска при фибрилляции предсердий (ФП).
Ишемический инсульт вызывает у пациента симптомы, которые фиксируются системой здравоохранения и могут быть связаны с ФП.
Другие тромбоэмболические события, например:

гематурия, ишемия нижней конечности или стенокардия, системе здравоохранения сложнее связать с ФП.

Поэтому термин «тромбоэмболический риск» при ФП обычно означает риск эмболического ишемического инсульта.

Фибрилляция предсердий и риск инсульта по шкале CHA₂DS₂-VA (1 год)
CHA₂DS₂-VA	Риск инсульта (без НОАК)	Риск инсульта (на фоне НОАК)
0	0,5 %	0,2 %
1	1,5 %	0,5 %
2	3 %	1,0 %
3	5 %	1,8 %
4	7 %	2,6 %
5	11 %	3,9 %
6	14 %	5,4 %
7	15 %	5,1 %
8	19 %	6,8 %

Существует консенсус, что антикоагулянтная терапия (ОАК) при ФП показана,

если риск тромбоэмболии (ишемического инсульта) составляет > 1–2 % в год.

При антикоагулянтной терапии (ОАК) и ФП действуют следующие исключения:

ОАК (предпочтительно НОАК или варфарин) всегда показана независимо от CHA₂DS₂-VA, если у пациента есть:

Гипертрофическая кардиомиопатия
Амилоидоз сердца

ОАК (всегда варфарин) всегда показана независимо от CHA₂DS₂-VA, если у пациента есть:

Митральный стеноз (умеренный или тяжёлый)
Механический клапан.

Тромбоэмболия (ишемический инсульт) и фибрилляция предсердий	Класс
Пероральная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП показана в соответствии со шкалой CHA₂DS₂-VA, независимо от того, является ли ФП пароксизмальной, персистирующей, постоянной, симптомной или бессимптомной.	I
Пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с ФП и CHA₂DS₂-VA ≥ 2.	I
Пероральную антикоагулянтную терапию следует рассмотреть у пациентов с ФП и CHA₂DS₂-VA = 1.	IIa
Пероральная антикоагулянтная терапия (предпочтительно НОАК) показана всем пациентам независимо от CHA₂DS₂-VA при наличии гипертрофической кардиомиопатии или амилоидоза сердца	I
Варфарин в качестве антикоагулянтной терапии показан всем пациентам независимо от CHA₂DS₂-VA при наличии механического клапана или митрального стеноза (умеренного или тяжёлого)	I
Пероральную антикоагулянтную терапию можно рассмотреть у пациентов с субклинической ФП (при выявленных AHRE).	IIb
Рекомендуется регулярно пересматривать шкалу CHA₂DS₂-VA (каждые 6–12 месяцев) или при изменении состояния пациента (достижение 65 лет, развитие артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.).	I

AHRE (Atrial High Rate Episodes)

диагностируются с помощью CIED (Cardiac Implantable Electronic Devices),

которые имеют предсердный электрод, регистрирующий электрическую активность предсердий.

AHRE — это эпизод предсердной тахиаритмии длительностью > 5 min и с частотой > 170/min.
AHRE, выявленные предсердным электродом CIED, могут соответствовать:

трепетанию предсердий, предсердной тахикардии, фибрилляции предсердий.