心房細動アブレーション―原理と方法

アブレーションとは、熱、冷却、またはその他のエネルギー源を用いて組織を除去または機能的に不活化することをいう。

• 循環器領域においては、心房細動およびその他の不整脈に対するアブレーションとして以下の3つの方法が用いられる：
• 高周波アブレーション―熱による心筋破壊
• クライオアブレーション―凍結による心筋破壊
• パルスフィールドアブレーション―電気パルスによる心筋破壊

心房細動アブレーションと肺静脈隔離

• 心房細動は初期には発作性として発症し、その起源の90％は肺静脈入口部領域であり、トリガーおよび基質が近接して存在する。
• 肺静脈入口部で生じた電気的興奮は、活性化された基質から左心房へ伝播する。
• この機序は臨床的には発作性心房細動として発現する。
• 数年経過すると、基質は左心房の他部位（天井部、後壁、僧帽弁峡部）へ拡大する。
• この拡大した基質は臨床的には持続性心房細動として発現する。
• 肺静脈隔離（方法にかかわらず）は、入口部におけるトリガーおよび基質を電気的に隔離する。
• したがって、肺静脈隔離は発作性心房細動において最も有効である。
• 基質が肺静脈入口部外にも存在する場合（持続性心房細動）には、
• より広範なアブレーション（天井部、後壁、僧帽弁峡部、上大静脈）を施行する。

パルスフィールドアブレーション（基本手技）

1. 鼠径部の大腿静脈（左2本、右1本）よりシースを挿入し、下大静脈を経由してカテーテルを右心房へ進める：
• 左側：心腔内心エコー（ICE）、冠静脈洞内カテーテル。
• 右側：経中隔穿刺針。
2. ICEガイド下に卵円窩を経由して経中隔穿刺を行う。
3. 続いて、アブレーションカテーテルを卵円窩経由で左心房へ進める。

4. パルスフィールドアブレーション専用カテーテルを使用し、
• 左心房内で5本のスプラインを有する「花弁状」に展開する。
• 各スプラインには4個の電極（陽極および陰極）を備える。
• パルス送達時には、陽極と陰極間に強力な電場が形成され、
• 電極間でイオンおよび電子の移動が生じる。
• 粒子は心筋細胞膜を通過し、細孔を形成する。
• この過程をエレクトロポレーションと呼び、心筋および不整脈基質の破壊に至る。

5. カテーテルを各肺静脈に順次留置し、まず楕円形（バスケット）形状、続いて「花弁状」形状で展開する。
• 両形状において電気パルスを送達する。
6. パルスフィールドアブレーションは心筋選択性を有する：
• 心筋細胞および不整脈基質に不可逆的エレクトロポレーションを誘発し、
• 周囲組織（血管、神経、食道）への影響は認めない。