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Fibrillation Auriculaire : Recommandations (2026) Compendium / 14.1 Ablation de la fibrillation atriale – principe et méthodes

Ablation de la fibrillation atriale – principe et méthodes

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L’ablation correspond à la destruction ou à l’inactivation d’un tissu par la chaleur, le froid ou une autre source d’énergie.

  • En cardiologie, trois méthodes sont utilisées pour l’ablation de la fibrillation atriale (FA) et d’autres arythmies :
    • Ablation par radiofréquence – destruction myocardique par la chaleur
    • Cryoablation – destruction myocardique par le froid
    • Ablation par champ pulsé – destruction myocardique par impulsions électriques
Schéma comparant les méthodes d’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire, incluant la cryoablation, l’ablation par radiofréquence et l’ablation par champ pulsé, avec des mécanismes différents de création des lésions du myocarde auriculaire.
Ablation de la fibrillation atriale – méthodes (comparaison de base)
Ablation par radiofréquence
  • Principe : l’extrémité du cathéter est chauffée (~50 °C).
  • Méthodologie : des lésions sont réalisées point par point autour de chaque veine pulmonaire.
  • Durée de la procédure : 90–180 min.
  • Complications : fistule atrio-œsophagienne, lésion du nerf phrénique, sténose des veines pulmonaires.
Cryoablation
  • Principe : le cathéter possède un ballon à son extrémité, introduit dans la veine pulmonaire au niveau de l’ostium.
  • Méthodologie : le ballon positionné à l’ostium de chaque veine est congelé (~ −50 °C).
  • Durée de la procédure : ~60 min.
  • Complications : lésion du nerf phrénique.
Ablation par champ pulsé
  • Principe : le cathéter est déployé à son extrémité distale en configuration « sphère » ou « fleur » au niveau de l’ostium de la veine pulmonaire.
  • Méthodologie : les électrodes du cathéter délivrent de brèves impulsions électriques (électroporation).
  • Durée de la procédure : ~60 min.
  • Complications : minimes, pratiquement inexistantes.
Schéma comparant la fibrillation auriculaire paroxystique et persistante, illustrant les différences de distribution des foyers arythmogènes dans le myocarde auriculaire et les manifestations ECG correspondantes.

Ablation de la FA et isolation des veines pulmonaires

  • La FA débute initialement sous forme paroxystique et prend naissance (90 %) dans la région des ostia des veines pulmonaires, où le trigger et le substrat de la FA sont situés à proximité immédiate.
    • Les impulsions électriques issues des ostia des veines pulmonaires, provenant du substrat activé, se propagent vers l’oreillette gauche.
    • Initialement, ce mécanisme se manifeste cliniquement par une FA paroxystique.
  • Après plusieurs années, le substrat s’étend à d’autres régions de l’oreillette gauche (toit, paroi postérieure, isthme mitral).
    • Ce substrat étendu se manifeste cliniquement par une FA persistante.
  • L’isolation des veines pulmonaires (quelle que soit la méthode utilisée) isole électriquement à la fois le trigger et le substrat au niveau des ostia.
    • Ainsi, l’isolation des veines pulmonaires est la plus efficace dans la FA paroxystique.
  • Si le substrat est également présent en dehors des ostia des veines pulmonaires (FA persistante),
    • une ablation plus étendue est réalisée (toit, paroi postérieure, isthme mitral, veine cave supérieure).
Schéma de la fibrillation auriculaire illustrant la localisation des déclencheurs et du substrat arythmogène dans les oreillettes gauche et droite, incluant les ostia des veines pulmonaires, l’appendice auriculaire gauche et la paroi postérieure.

Ablation par champ pulsé (procédure de base)

  1. Des gaines sont introduites dans les veines fémorales au niveau de l’aine (2 à gauche, 1 à droite), permettant l’avancée des cathéters par la veine cave inférieure jusqu’à l’oreillette droite :
    • Côté gauche : échocardiographie intracardiaque (ICE), cathéter positionné dans le sinus coronaire.
    • Côté droit : aiguille de ponction transseptale.
  2. Sous guidage ICE, une ponction transseptale est réalisée à travers la fosse ovale.
  3. Le cathéter d’ablation est ensuite avancé à travers la fosse ovale dans l’oreillette gauche.
    4. Schéma du cathéter d’ablation lors de l’ablation de la fibrillation auriculaire illustrant les positions panier et fleur utilisées pour l’isolement des veines pulmonaires.
  4. Un cathéter dédié est utilisé pour l’ablation par champ pulsé,
    • déployé dans l’oreillette gauche en configuration « fleur » avec 5 branches,
    • chaque branche comportant 4 électrodes (positives et négatives).
    • Lors de la délivrance des impulsions, un champ électrique intense est généré entre les électrodes positives et négatives,
      • provoquant le mouvement d’ions et d’électrons entre les électrodes.
    • Les particules traversent les membranes des cardiomyocytes et créent des pores,
      • processus appelé électroporation, entraînant la destruction du myocarde et du substrat arythmogène.
    Schéma de l’ablation de la fibrillation auriculaire illustrant l’isolement de la veine pulmonaire supérieure gauche avec positionnement du cathéter d’ablation en configuration panier et fleur.
  5. Le cathéter est positionné successivement dans chaque veine pulmonaire, d’abord en configuration ovale (panier), puis en configuration « fleur ».
    • Des impulsions électriques sont délivrées dans les deux configurations.
  6. L’ablation par champ pulsé est cardiosélective :
    • elle induit une électroporation irréversible des cardiomyocytes et du substrat arythmogène,
    • les tissus environnants (vaisseaux, nerfs, œsophage) restent indemnes.
Ablation de la fibrillation atriale Classe
L’ablation par champ pulsé (et non la radiofréquence ou la cryoablation) est recommandée comme méthode préférentielle d’ablation de la fibrillation atriale. I

Ces recommandations sont non officielles et ne représentent pas des recommandations formelles émises par une société professionnelle de cardiologie. Elles sont destinées uniquement à des fins éducatives et informatives.

Peter Blahut, MD

Peter Blahut, MD (Twitter(X), LinkedIn, PubMed)