Ablation des Vorhofflimmerns – Prinzip und Methoden

Ablation bedeutet die Entfernung oder Deaktivierung von Gewebe mittels Hitze, Kälte oder einer anderen Energiequelle.

• In der Kardiologie werden drei Methoden zur Ablation von Vorhofflimmern (VHF) und anderen Arrhythmien eingesetzt:
• Radiofrequenzablation – Myokarddestruktion durch Hitze
• Kryoablation – Myokarddestruktion durch Kälte
• Pulsed-Field-Ablation – Myokarddestruktion durch elektrische Impulse

VHF-Ablation und Pulmonalvenenisolation

• VHF manifestiert sich initial als paroxysmal und entsteht (90 %) im Bereich der Pulmonalvenenostien, wo Trigger und Substrat in unmittelbarer Nähe lokalisiert sind.
• Elektrische Impulse aus den Pulmonalvenenostien, ausgehend vom aktivierten Substrat, breiten sich in den linken Vorhof aus.
• Initial manifestiert sich dieser Mechanismus klinisch als paroxysmales VHF.
• Nach mehreren Jahren breitet sich das Substrat auf weitere Areale des linken Vorhofs aus (Dach, Hinterwand, Mitralisthmus).
• Dieses erweiterte Substrat manifestiert sich klinisch als persistierendes VHF.
• Die Pulmonalvenenisolation (unabhängig von der verwendeten Methode) isoliert elektrisch sowohl den Trigger als auch das Substrat an den Ostien.
• Daher ist die Pulmonalvenenisolation bei paroxysmalem VHF am effektivsten.
• Wenn das Substrat auch außerhalb der Pulmonalvenenostien vorhanden ist (persistierendes VHF),
• wird eine ausgedehntere Ablation durchgeführt (Dach, Hinterwand, Mitralisthmus, Vena cava superior).

Pulsed-Field-Ablation (Grundprinzip des Verfahrens)

1. Über die Leistenregion werden Schleusen in die Vv. femorales eingebracht (2 links, 1 rechts), über die Katheter über die V. cava inferior in den rechten Vorhof vorgeschoben werden:
• Linke Seite: intrakardiale Echokardiographie (ICE), Katheter im Koronarsinus.
• Rechte Seite: transseptale Punktionsnadel.
2. Unter ICE-Kontrolle erfolgt die transseptale Punktion durch die Fossa ovalis.
3. Anschließend wird der Ablationskatheter durch die Fossa ovalis in den linken Vorhof vorgeschoben.

4. Für die Pulsed-Field-Ablation wird ein spezieller Katheter verwendet,
• der im linken Vorhof in einer „Blumen“-Konfiguration mit 5 Splines entfaltet wird,
• jede Spline enthält 4 Elektroden (positiv und negativ).
• Während der Impulsabgabe entsteht zwischen den positiven und negativen Elektroden ein starkes elektrisches Feld,
• das eine Bewegung von Ionen und Elektronen zwischen den Elektroden verursacht.
• Partikel passieren die Membranen der Kardiomyozyten und erzeugen Poren,
• ein Prozess, der als Elektroporation bezeichnet wird und zur Zerstörung des Myokards und des arrhythmogenen Substrats führt.

5. Der Katheter wird nacheinander in jede Pulmonalvene positioniert, zunächst in ovaler (Basket-)Konfiguration und anschließend in „Blumen“-Konfiguration.
• In beiden Konfigurationen werden elektrische Impulse appliziert.
6. Die Pulsed-Field-Ablation ist kardioselektiv:
• sie induziert eine irreversible Elektroporation der Kardiomyozyten und des arrhythmogenen Substrats,
• umgebende Gewebe (Gefäße, Nerven, Ösophagus) bleiben unbeeinflusst.