Абляция фибрилляции предсердий – принцип и методы

Абляция означает удаление или инактивацию ткани с использованием тепла, холода или иного источника энергии.

В кардиологии применяются три метода абляции фибрилляции предсердий (ФП) и других аритмий:

Радиочастотная абляция – разрушение миокарда с помощью тепла
Криоабляция – разрушение миокарда с помощью замораживания
Импульсная (пульсированная) абляция электрическим полем – разрушение миокарда электрическими импульсами

Схема сравнения методов катетерной аблации фибрилляции предсердий, включая криоаблацию, радиочастотную аблацию и аблацию импульсным полем, с различными механизмами формирования повреждений в миокарде предсердий.

Абляция фибрилляции предсердий – методы (базовое сравнение)
Радиочастотная абляция
Принцип: Наконечник катетера нагревается (~50 °C). Методика: Линии повреждения формируются точечно вокруг каждой легочной вены. Продолжительность процедуры: 90–180 мин. Осложнения: Атриоэзофагеальный свищ, повреждение диафрагмального нерва, стеноз легочных вен.
Криоабляция
Принцип: Катетер имеет баллон на дистальном конце, который позиционируется в устье легочной вены. Методика: Баллон в устье каждой вены замораживается (~ −50 °C). Продолжительность процедуры: ~60 мин. Осложнения: Повреждение диафрагмального нерва.
Импульсная абляция электрическим полем
Принцип: Дистальный конец катетера раскрывается в форме «сферы» или «цветка» в области устья легочной вены. Методика: Электроды катетера подают короткие электрические импульсы (электропорация). Продолжительность процедуры: ~60 мин. Осложнения: Минимальные, практически отсутствуют.

Схема, сравнивающая пароксизмальную и персистирующую фибрилляцию предсердий, демонстрирующая различия в распределении аритмогенных очагов в миокарде предсердий и соответствующие изменения на ЭКГ.

Абляция ФП и изоляция легочных вен

ФП первоначально проявляется как пароксизмальная и в 90% случаев исходит из области устьев легочных вен, где триггер и субстрат ФП располагаются в непосредственной близости.

Электрические импульсы из устьев легочных вен, из активированного субстрата, распространяются в левое предсердие.
На начальном этапе данный механизм клинически проявляется пароксизмальной ФП.

Через несколько лет субстрат распространяется на другие отделы левого предсердия (крышу, заднюю стенку, митральный истмус).

Расширенный субстрат клинически проявляется персистирующей ФП.

Изоляция легочных вен (независимо от используемого метода) электрически изолирует как триггер, так и субстрат в области устьев.

Поэтому изоляция легочных вен наиболее эффективна при пароксизмальной ФП.

Если субстрат также присутствует вне устьев легочных вен (персистирующая ФП),

выполняется более обширная абляция (крыша, задняя стенка, митральный истмус, верхняя полая вена).

Схема фибрилляции предсердий, демонстрирующая локализацию триггеров и аритмогенного субстрата в левом и правом предсердиях, включая устья лёгочных вен, ушко левого предсердия и заднюю стенку.

Импульсная абляция электрическим полем (основные этапы процедуры)

В паховой области в бедренные вены устанавливаются интродьюсеры (2 слева, 1 справа), через которые катетеры проводятся по нижней полой вене в правое предсердие:

Слева: внутрисердечная эхокардиография (ICE), катетер в коронарном синусе.
Справа: игла для транссептальной пункции.

Под контролем ICE выполняется транссептальная пункция через овальную ямку.
Затем абляционный катетер проводится через овальную ямку в левое предсердие.

Схема аблационного катетера при аблации фибрилляции предсердий, демонстрирующая корзинную и цветочную позиции катетера, используемые для изоляции лёгочных вен.

Для импульсной абляции используется специализированный катетер,

который в левом предсердии раскрывается в конфигурации «цветка» с 5 лепестками,
каждый лепесток содержит 4 электрода (положительные и отрицательные).
Во время подачи импульсов между положительными и отрицательными электродами создается мощное электрическое поле,

вызывающее движение ионов и электронов между электродами.

Частицы проходят через мембраны кардиомиоцитов и формируют поры,

процесс, называемый электропорацией, приводящий к разрушению миокарда и аритмогенного субстрата.

Схема аблации фибрилляции предсердий, демонстрирующая изоляцию левой верхней лёгочной вены с размещением аблационного катетера в корзинной и цветочной позициях.

Катетер последовательно позиционируется в каждой легочной вене: сначала в овальной (корзинчатой) конфигурации, затем в конфигурации «цветка».

Электрические импульсы подаются в обеих конфигурациях.

Импульсная абляция электрическим полем обладает кардиоселективностью:

она вызывает необратимую электропорацию кардиомиоцитов и аритмогенного субстрата,
при этом окружающие ткани (сосуды, нервы, пищевод) остаются интактными.

Абляция фибрилляции предсердий	Класс
Импульсная абляция электрическим полем (а не радиочастотная или криоабляция) рекомендуется как предпочтительный метод абляции фибрилляции предсердий.	I