EKG ve Atriyal Fibrilasyon

Atriyal fibrilasyon (AF), atriyal bir aritmi tarafından tetiklenen ve 7 gün içinde spontan sonlanan paroksismal AF atakları şeklinde başlar:

Atriyal erken atımlar veya
Hızlı atriyal aktivite; bu durum ayrıca şu şekilde alt gruplara ayrılır:

Seri halinde atriyal erken atımlar (3–5 atım)
Sürdürülemeyen atriyal taşikardi (<30 sn)

Paroksismal AF’yi tetikleyen atriyal aritmi, pulmoner ven ostiyumları bölgesinden köken alır. Bu atriyal aritmiler bazen 12 derivasyonlu EKG’de kaydedilebilir.

EKG’de atriyal fibrilasyonu gösteren ve aritminin tetikleyicileri olarak pulmoner ven ostiumlarındaki elektriksel odakları vurgulayan illüstrasyon.

Pulmoner ven ostiyumlarından kaynaklanan atriyal erken atımlar, 12 derivasyonlu EKG’de P dalgası aracılığıyla bazen tanımlanabilir. Bu erken atımların mutlaka bir AF paroksizmi ile sonuçlanması gerekmez.

Pulmoner ven ostiyumlarından kaynaklanan hızlı atriyal aktivitenin hızı 200–220/dk’dır ve sıklıkla bir AF paroksizmi ile sonuçlanır. Hızlı atriyal aktivite sırasında P dalgaları neredeyse her zaman bir önceki T dalgası içinde gizlenmiştir ve bu nedenle 12 derivasyonlu EKG’de değerlendirilmesi zordur. Hızlı atriyal aktivite yukarıda belirtilen

seri halinde atriyal erken atımları (3–5 atım) veya
sürdürülemeyen atriyal taşikardiyi (<30 sn) ifade eder.

Pulmoner ven ostiumlarından kaynaklanan P dalga morfolojisi ve atriyal ekstrasistolleri gösteren, EKG’de sağ ve sol pulmoner venler arasındaki farkları vurgulayan şema.

Pulmoner venlerden kaynaklanan atriyal erken atımlar ve EKG
EKG özellikleri	Sol taraf pulmoner venler	Sağ taraf pulmoner venler
P dalga genişliği	>120 ms	<120 ms
Amplitüd	II/III >1.25	II/III <1.25
Amplitüd	I <0.05 mV (mm)	I >0.05 mV (mm)

AF atağı sırasında EKG

EKG’de P dalgaları yoktur ve fibrilatuvar dalgalar mevcuttur. AF atağı sırasında atriyumlar 300–600/dk düzensiz hızda fibrile olur. SA düğüm, üretebildiğinden daha yüksek frekansta impuls ile uyarıldığı için baskılanır — overdrive supresyonu oluşur:
- Pacemaker hücrelerinin intrinsik spontan hızlarından daha yüksek hızda uyarılmaları sonucu otomatikitelerinin baskılanması ile karakterize elektrofizyolojik bir fenomendir.
QRS kompleksleri düzensizdir çünkü AV düğüm filtre görevi görür. 300–600/dk hızındaki düzensiz atriyal impulslar AV düğümden ventriküllere daha düşük ve düzensiz bir hızda, en sık <100/dk olacak şekilde iletilir. AV düğümün özellikleri şunlardır:

Yüksek uyarı hızlarında uzayan uzun efektif refrakter periyot (ERP) (use-dependent veya rate-dependent iletim yavaşlaması).
Decremental iletim — gelen impulsların frekansı arttıkça AV düğümden iletim daha da yavaşlar.

Nadiren (<1 %), AF atağı sırasında RR aralığı düzenli olabilir.

Bu durum, hastada AF ile birlikte üçüncü derece AV blok ve eşlik eden jonksiyonel veya ventriküler kaçış ritmi varsa ortaya çıkabilir.

SPERRI’nin 250 ms’nin altında olduğu preeksiytasyonlu atriyal fibrilasyon ve EKG’de hızlı ventriküler yanıt.

EKG ve pre-eksitasyonlu AF

Pre-eksitasyonlu AF, EKG’de delta dalgası ile seyreden AF’dir. Delta dalgası hastada anterograd aksesuar yol bulunduğunu gösterir.
Aksesuar yol toplumun <1 %’inde mevcuttur.
300–600/dk hızındaki atriyal impulslar ventriküllere iletilirse ventriküler fibrilasyon gelişebilir; bu durum yaşamı tehdit edicidir.

Bu durum, hastada AF ve malign özellikte anterograd aksesuar yol varsa ortaya çıkabilir. AV düğüm iletimini yavaşlatan ilaçların kullanımı ventriküler fibrilasyon riskini artırır.

Malign aksesuar yol SPERRI parametresi ile tanımlanır (<250 ms).

Tipik atriyal flutterin saat yönünün tersine reentry devresi ve EKG’de II, III ve aVF derivasyonlarında karakteristik testere dişi flutter dalgaları ile gösterildiği şema.

EKG ve atriyal flutter

AF’li hastaların %20’sinde atriyal flutter (tipik veya atipik) de mevcuttur.
Bu nedenle aynı hastada bir EKG’de AF, başka bir EKG’de atriyal flutter görülebilir.
Tipik atriyal flutter, impulsun sağ atriyumda kavotriküspit istmus boyunca bir re-entry devresi içinde dolaşması nedeniyle inferior derivasyonlarda (II, III, aVF), V1 ve V6’da karakteristik flutter dalgaları oluşturur.
Atipik atriyal flutter, impulsun farklı bir re-entry devresinde dolaşması nedeniyle tipik flutterdan farklı flutter dalgaları oluşturur. AF hastalarında atipik flutter en sık sol atriyumdan kaynaklanır.

EKG ve atriyal fibrilasyon
AF’yi tetikleyen atriyal aritmi (pulmoner ven ostiyumlarından kaynaklanan atriyal erken atımlar veya hızlı atriyal aktivite) bazen 12 derivasyonlu EKG ile kaydedilebilir ve lokalize edilebilir.
Bir AF atağı EKG’de 300–600/dk hızında düzensiz fibrilatuvar dalgalar ve düzensiz RR aralıkları oluşturur. P dalgaları yoktur.
Üçüncü derece AV blok ve jonksiyonel veya ventriküler kaçış ritmi varlığında AF atağında RR aralıkları düzenli olabilir; bu nadirdir (<1 %).
Pre-eksitasyonlu AF, AF atağı sırasında EKG’de delta dalgası ile seyreder. Aksesuar yol malign ise ventriküler fibrilasyon gelişebilir. Malign aksesuar yol SPERRI <250 ms ile tanımlanır.
Atriyal flutter EKG’de flutter dalgaları oluşturur. AF’li hastaların %20’sinde atriyal flutter da mevcuttur; bu nedenle bu aritmiler aynı hastada dönüşümlü olarak görülebilir.