ЭКГ и фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) начинается с пароксизмов ФП (самостоятельно прекращающихся в течение 7 дней), которые инициируются предсердной аритмией:

Предсердными экстрасистолами, или
Быстрой предсердной активностью, которая далее подразделяется на:

Серии предсердных экстрасистол (3–5 комплексов)
Нестойкую предсердную тахикардию (<30 с)

Предсердная аритмия, инициирующая пароксизмальную ФП, исходит из области устьев легочных вен. Эти предсердные аритмии иногда могут быть зарегистрированы на 12-канальной ЭКГ.

Иллюстрация фибрилляции предсердий на ЭКГ с отображением электрических очагов в области устьев лёгочных вен как триггеров аритмии.

Предсердные экстрасистолы, исходящие из устьев легочных вен, иногда можно идентифицировать по зубцу P на 12-канальной ЭКГ. Эти экстрасистолы не обязательно сопровождаются пароксизмом ФП.

Быстрая предсердная активность, исходящая из устьев легочных вен, имеет частоту 200–220/мин и часто сопровождается развитием пароксизма ФП. Во время быстрой предсердной активности зубцы P почти всегда наслаиваются на предшествующий зубец T и поэтому трудно поддаются оценке на 12-канальной ЭКГ. Под быстрой предсердной активностью понимают вышеуказанные

серии предсердных экстрасистол (3–5 комплексов) или
нестойкую предсердную тахикардию (<30 с).

Схема морфологии волны P и предсердных экстрасистол, исходящих из устьев лёгочных вен, с различиями на ЭКГ между правыми и левыми лёгочными венами.

ЭКГ и предсердные экстрасистолы из легочных вен
ЭКГ-признаки	Левые легочные вены	Правые легочные вены
Ширина зубца P	>120 мс	<120 мс
Амплитуда	II/III >1,25	II/III <1,25
Амплитуда	I <0,05 мВ (мм)	I >0,05 мВ (мм)

ЭКГ во время эпизода ФП

На ЭКГ отсутствуют зубцы P и регистрируются фибрилляторные волны. Во время эпизода ФП предсердия фибриллируют с нерегулярной частотой 300–600/мин. Синусовый узел подавляется, поскольку он стимулируется импульсами с более высокой частотой, чем способен генерировать — возникает феномен overdrive suppression:
- электрофизиологическое явление, при котором автоматизм клеток водителя ритма подавляется вследствие стимуляции с частотой, превышающей их собственную спонтанную частоту.
Комплексы QRS нерегулярны, поскольку атриовентрикулярный узел выполняет фильтрующую функцию. Нерегулярные предсердные импульсы с частотой 300–600/мин проводятся через АВ-узел к желудочкам с более низкой и нерегулярной частотой, чаще всего <100/мин. АВ-узел обладает:

Длительным эффективным рефрактерным периодом (ERP), который удлиняется при более высокой частоте стимуляции (так называемое use-dependent или rate-dependent замедление проведения).
Декрементным проведением — чем выше частота входящих импульсов, тем медленнее их проведение через АВ-узел.

Редко (<1 %) интервал RR во время эпизода ФП может быть регулярным.

Это явление возможно при наличии полной (III степени) АВ-блокады в сочетании с ФП и сопутствующим узловым или желудочковым ритмом выскальзывания.

Предвозбуждённая фибрилляция предсердий с коротким SPERRI менее 250 мс и быстрой желудочковой реакцией на ЭКГ.

ЭКГ и предвозбужденная ФП

Предвозбужденная ФП — это ФП с дельта-волной на ЭКГ. Дельта-волна указывает на наличие антероградного дополнительного пути проведения.
Дополнительный путь проведения встречается менее чем у 1 % населения.
Если предсердные импульсы с частотой 300–600/мин проводятся к желудочкам, может развиться фибрилляция желудочков — жизнеугрожающее состояние.

Это возможно при наличии ФП и злокачественного антероградного дополнительного пути проведения. Риск фибрилляции желудочков возрастает при назначении препаратов, замедляющих проведение через АВ-узел.

Злокачественный дополнительный путь проведения определяется параметром SPERRI (<250 мс).

Схема типичного трепетания предсердий с против часовой стрелки направленным реэнтри-контуром и характерными пилообразными волнами в отведениях ЭКГ II, III и aVF.

ЭКГ и трепетание предсердий

20 % пациентов с ФП также имеют трепетание предсердий (типичное или атипичное).
Поэтому на одной ЭКГ может регистрироваться ФП, а на другой — трепетание предсердий у одного и того же пациента.
Типичное трепетание предсердий характеризуется наличием характерных волн трепетания в нижних отведениях (II, III, aVF), V1 и V6, поскольку импульс циркулирует по кругу macro re-entry вокруг правого предсердия через кавотрикуспидальный истмус.
Атипичное трепетание предсердий характеризуется волнами трепетания, отличающимися от типичного варианта, поскольку импульс циркулирует по другому контуру macro re-entry. У пациентов с ФП атипичное трепетание чаще всего возникает в левом предсердии.

ЭКГ и фибрилляция предсердий
Триггер ФП — предсердная аритмия (предсердные экстрасистолы или быстрая предсердная активность), исходящая из устьев легочных вен, — иногда может быть зарегистрирован и локализован с помощью 12-канальной ЭКГ.
Эпизод ФП сопровождается нерегулярными фибрилляторными волнами с частотой 300–600/мин и нерегулярными интервалами RR на ЭКГ. Зубцы P отсутствуют.
Во время эпизода ФП интервалы RR могут быть регулярными при наличии полной АВ-блокады и узлового или желудочкового ритма выскальзывания; это встречается редко (<1 %).
Предвозбужденная ФП сопровождается появлением дельта-волны на ЭКГ во время эпизода ФП. При наличии злокачественного дополнительного пути проведения возможно развитие фибрилляции желудочков. Злокачественный дополнительный путь определяется SPERRI <250 мс.
Трепетание предсердий сопровождается появлением волн трепетания на ЭКГ. 20 % пациентов с ФП также имеют трепетание предсердий; поэтому эти аритмии могут чередоваться у одного и того же пациента.