ECG e fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) inizia come episodi di FA parossistica (che si interrompono spontaneamente entro 7 giorni), innescati da un’aritmia atriale:

Extrasistoli atriali, oppure
Attività atriale rapida, ulteriormente suddivisa in:

Extrasistoli atriali in salve (3–5 battiti)
Tachicardia atriale non sostenuta (<30 s)

L’aritmia atriale che innesca la FA parossistica origina dalla regione degli osti delle vene polmonari. Queste aritmie atriali possono talvolta essere documentate su un ECG a 12 derivazioni.

Illustrazione della fibrillazione atriale all’ECG con evidenziazione dei foci elettrici a livello degli osti delle vene polmonari come fattori scatenanti dell’aritmia.

Le extrasistoli atriali originate dagli osti delle vene polmonari possono talvolta essere identificate dall’onda P all’ECG a 12 derivazioni. Queste extrasistoli non devono necessariamente essere seguite da un parossismo di FA.

L’attività atriale rapida originata dagli osti delle vene polmonari presenta una frequenza di 200–220/min ed è spesso seguita da un parossismo di FA. Durante l’attività atriale rapida, le onde P sono quasi sempre mascherate nell’onda T precedente e risultano pertanto difficili da valutare all’ECG a 12 derivazioni. Per attività atriale rapida si intendono le sopra menzionate

extrasistoli atriali in salve (3–5 battiti) oppure
tachicardia atriale non sostenuta (<30 s).

Schema della morfologia dell’onda P e delle extrasistoli atriali originate dagli osti delle vene polmonari, con differenze all’ECG tra vene polmonari destre e sinistre.

ECG ed extrasistoli atriali dalle vene polmonari
Caratteristiche ECG	Vene polmonari sinistre	Vene polmonari destre
Larghezza dell’onda P	>120 ms	<120 ms
Ampiezza	II/III >1.25	II/III <1.25
Ampiezza	I <0.05 mV (mm)	I >0.05 mV (mm)

ECG durante un episodio di FA

All’ECG le onde P sono assenti e sono presenti onde di fibrillazione. Durante un episodio di FA, gli atri fibrillano a una frequenza irregolare di 300–600/min. Il nodo del seno è soppresso perché viene stimolato da una frequenza di impulsi superiore a quella che è in grado di generare—si verifica il fenomeno di soppressione da overdrive:
- fenomeno elettrofisiologico in cui l’automaticità delle cellule pacemaker è soppressa perché tali cellule vengono stimolate a una frequenza superiore rispetto alla loro frequenza spontanea intrinseca.
I complessi QRS sono irregolari perché il nodo AV agisce come filtro. Gli impulsi atriali irregolari a 300–600/min vengono condotti attraverso il nodo AV ai ventricoli con una frequenza inferiore e irregolare, più comunemente <100/min. Il nodo AV presenta:

Un lungo periodo refrattario effettivo (ERP) che si prolunga a frequenze di stimolazione più elevate (cosiddetto rallentamento della conduzione dipendente dall’uso o dalla frequenza).
Conduzione decrementale—quanto maggiore è la frequenza degli impulsi in ingresso, tanto più lenta è la loro conduzione attraverso il nodo AV.

Raramente (<1 %), l’intervallo RR durante un episodio di FA può essere regolare.

Questo fenomeno può verificarsi se il paziente presenta un blocco AV di terzo grado con FA e un concomitante ritmo di scappamento giunzionale o ventricolare.

Fibrillazione atriale preeccitata con SPERRI breve inferiore a 250 ms e rapida risposta ventricolare all’ECG.

ECG e FA pre-eccitata

La FA pre-eccitata è una FA con onda delta all’ECG. L’onda delta indica la presenza di una via accessoria anterograda.
Una via accessoria è presente in <1 % della popolazione.
Se gli impulsi atriali a 300–600/min fossero condotti ai ventricoli, il paziente svilupperebbe fibrillazione ventricolare, condizione potenzialmente letale.

Ciò può verificarsi se il paziente presenta FA e una via accessoria anterograda maligna. Il rischio di fibrillazione ventricolare aumenta se il paziente assume farmaci che rallentano la conduzione attraverso il nodo AV.

Una via accessoria maligna è definita dal parametro SPERRI (<250 ms).

Schema del flutter atriale tipico con circuito di rientro antiorario e caratteristiche onde di flutter a dente di sega nelle derivazioni ECG II, III e aVF.

ECG e flutter atriale

Il 20 % dei pazienti con FA presenta anche flutter atriale (tipico o atipico).
Pertanto, nello stesso paziente un ECG può documentare FA e un altro ECG può documentare flutter atriale.
Il flutter atriale tipico produce caratteristiche onde a dente di sega nelle derivazioni inferiori (II, III, aVF), V1 e V6, poiché l’impulso circola in un circuito di rientro attorno all’atrio destro attraverso l’istmo cavotricuspide.
Il flutter atriale atipico produce onde di flutter differenti rispetto al flutter tipico, poiché l’impulso circola in un diverso circuito di rientro. Nei pazienti con FA, il flutter atipico origina più frequentemente nell’atrio sinistro.

ECG e fibrillazione atriale
Il trigger della FA—un’aritmia atriale (extrasistoli atriali o attività atriale rapida) originata dagli osti delle vene polmonari—può talvolta essere documentato e localizzato mediante ECG a 12 derivazioni.
Un episodio di FA determina onde di fibrillazione irregolari a 300–600/min e intervalli RR irregolari all’ECG. Le onde P sono assenti.
Un episodio di FA può presentare intervalli RR regolari in presenza di blocco AV di terzo grado e ritmo di scappamento giunzionale o ventricolare; ciò è raro (<1 %).
La FA pre-eccitata determina la presenza di un’onda delta all’ECG durante l’episodio di FA. Se la via accessoria è maligna, il paziente può sviluppare fibrillazione ventricolare. Una via accessoria maligna presenta SPERRI <250 ms.
Il flutter atriale produce onde di flutter all’ECG. Il 20 % dei pazienti con FA presenta anche flutter atriale; pertanto, queste aritmie possono alternarsi nello stesso paziente.