Tratamento “Pace and Ablate” da Fibrilhação Auricular

O tratamento “pace and ablate” da fibrilhação auricular (FA) é:

Implantação de um pacemaker permanente seguida de ablação por cateter do nó AV.
O objetivo é assegurar controlo completo da frequência ventricular em doentes com FA refratária e sintomática.

FA refratária é uma condição,
em que os sintomas persistem e/ou a frequência ventricular é inadequada (>100/min) e foram cumpridas as seguintes condições:

Foram excluídas causas reversíveis de FA (hipertensão, tireotoxicose, obesidade, álcool, stress, etc.).
A terapêutica farmacológica da FA falhou (≥1 fármaco antiarrítmico de classe I ou III e fármacos para controlo da frequência).
A ablação por cateter da FA foi mal-sucedida (≥2 tentativas de ablação por campo pulsado).
Os sintomas de FA persistem.

Esquema de ablação do nó atrioventricular na fibrilação atrial refratária demonstrando a interrupção da condução AV e o controle da frequência ventricular por estimulação permanente.

Fibrilhação auricular refratária
Definição	Sintomas persistentes e/ou frequência ventricular inadequada > 100/min
Causas reversíveis	Excluídas (hipertensão, tireotoxicose, obesidade, álcool, stress, etc.)
Terapêutica farmacológica	Falência (≥ 1 fármaco antiarrítmico de classe I ou III e fármacos para controlo da frequência)
Ablação por cateter	Ablação mal-sucedida (≥ 2 tentativas de ablação por campo pulsado)
Sintomas	Persistem

A estratégia “pace and ablate” é a última opção terapêutica para FA refratária.

A indicação para a estratégia “pace and ablate” é FA refratária.

O objetivo da estratégia “Pace and Ablate” é:

Alcançar uma frequência ventricular regular através de um pacemaker.
Eliminar sintomas causados por uma resposta ventricular rápida ou não controlada.
Prevenir ou reverter cardiomiopatia induzida por taquicardia.
Melhorar a função cardíaca e a qualidade de vida.

Na FA persistente assintomática, pode optar-se por controlo da frequência após discussão com o doente.

A FA é então reclassificada como FA permanente.

Esquema de estimulação convencional comparando a estimulação ventricular direita e a estimulação biventricular quanto ao impacto na sincronização da ativação ventricular e na condução fisiológica.

Após a implantação de pacemaker, o objetivo é alcançar sincronia ventricular e evitar cardiomiopatia induzida por pacing. As modalidades de estimulação ventricular incluem:

Estimulação do VD
CRT (terapêutica de ressincronização cardíaca) – estimulação biventricular (BiVP)
Estimulação do sistema de condução

Estimulação do feixe de His (HBP)
HOT-CRT (CRT otimizada pelo His) = HBP + estimulação do VE

é HBP otimizada com um elétrodo no seio coronário

Estimulação na área do ramo esquerdo (LBBAP)
LOT-CRT (CRT otimizada pela área do ramo esquerdo) = LBBAP + estimulação do VE

é LBBAP otimizada com um elétrodo no seio coronário

Na estratégia “Pace and Ablate” para FA, a estimulação do sistema de condução (HBP ou LBBAP) é preferida.

Esquema de estimulação do sistema de condução comparando his bundle pacing, left bundle branch area pacing e suas combinações com CRT, com foco na ativação ventricular fisiológica e na ressincronização eficaz.

Estratégia “Pace and Ablate” para tratamento da fibrilhação auricular	Classe
A estratégia “Pace and Ablate” para FA pode ser considerada se a FA for sintomática e tiverem falhado: terapêutica farmacológica e ≥2 ablações (campo pulsado).	IIa