Traitement de la fibrillation atriale par stratégie « pace and ablate »

Le traitement de la fibrillation atriale (FA) par stratégie « pace and ablate » correspond à :

L’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent, suivie d’une ablation par cathéter du nœud AV.
L’objectif est d’assurer un contrôle complet de la fréquence ventriculaire chez les patients présentant une FA réfractaire et symptomatique.

La FA réfractaire est une situation,
dans laquelle les symptômes persistent et/ou la fréquence ventriculaire est inadéquate (>100/min) et les conditions suivantes ont été remplies :

Les causes réversibles de FA ont été exclues (hypertension artérielle, thyrotoxicose, obésité, alcool, stress, etc.).
Le traitement pharmacologique de la FA a échoué (≥1 antiarythmique de classe I ou III et traitements de contrôle de la fréquence).
L’ablation par cathéter de la FA a été un échec (≥2 tentatives d’ablation par champ pulsé).
Les symptômes de FA persistent.

$Schéma d’ablation du nœud atrioventriculaire dans la fibrillation atriale réfractaire illustrant l’interruption de la conduction AV et le contrôle de la fréquence ventriculaire par stimulation permanente.$

Fibrillation atriale réfractaire
Définition	Symptômes persistants et/ou fréquence ventriculaire inadéquate > 100/min
Causes réversibles	Exclues (hypertension artérielle, thyrotoxicose, obésité, alcool, stress, etc.)
Traitement pharmacologique	Échec (≥ 1 antiarythmique de classe I ou III et traitements de contrôle de la fréquence)
Ablation par cathéter	Ablation inefficace (≥ 2 tentatives d’ablation par champ pulsé)
Symptômes	Persistants

La stratégie « pace and ablate » constitue la dernière option thérapeutique en cas de FA réfractaire.

L’indication de la stratégie « pace and ablate » est la FA réfractaire.

L’objectif de la stratégie « pace and ablate » est de :

Obtenir une fréquence ventriculaire régulière grâce à un stimulateur cardiaque.
Éliminer les symptômes liés à une réponse ventriculaire rapide ou non contrôlée.
Prévenir ou inverser une cardiomyopathie induite par la tachycardie.
Améliorer la fonction cardiaque et la qualité de vie.

Dans une FA persistante asymptomatique, une stratégie de contrôle de la fréquence peut être choisie après discussion avec le patient.

La FA est alors reclassée en FA permanente.

Schéma de stimulation conventionnelle comparant la stimulation ventriculaire droite et la stimulation biventriculaire quant à leurs effets sur la synchronisation de l’activation ventriculaire et la physiologie de la conduction.

Après l’implantation du stimulateur, l’objectif est d’obtenir une synchronie ventriculaire et d’éviter une cardiomyopathie induite par la stimulation. Les modalités de stimulation ventriculaire comprennent :

Stimulation du VD
CRT (thérapie de resynchronisation cardiaque) – stimulation biventriculaire (BiVP)
Stimulation du système de conduction

Stimulation du faisceau de His (HBP)
HOT-CRT (His-Optimized CRT) = HBP + stimulation VG

correspond à une HBP optimisée avec une sonde dans le sinus coronaire

Stimulation de la zone de la branche gauche (LBBAP)
LOT-CRT (Left bundle branch area Optimized CRT) = LBBAP + stimulation VG

correspond à une LBBAP optimisée avec une sonde dans le sinus coronaire

Dans la stratégie « pace and ablate » pour la FA, la stimulation du système de conduction (HBP ou LBBAP) est préférée.

Schéma de stimulation du système de conduction comparant le his bundle pacing, le left bundle branch area pacing et leurs associations avec la CRT, en mettant l’accent sur l’activation ventriculaire physiologique et la resynchronisation efficace.

Stratégie « pace and ablate » dans le traitement de la fibrillation atriale	Classe
La stratégie « pace and ablate » peut être envisagée en cas de FA symptomatique et en cas d’échec : du traitement pharmacologique et de ≥2 ablations (par champ pulsé).	IIa