Pace-and-Ablate-Therapie des Vorhofflimmerns

Die Pace-and-Ablate-Therapie des Vorhofflimmerns (VHF) ist:

Implantation eines permanenten Herzschrittmachers, gefolgt von einer Katheterablation des AV-Knotens.
Ziel ist die vollständige Kontrolle der ventrikulären Frequenz bei Patienten mit refraktärem, symptomatischem VHF.

Refraktäres VHF ist ein Zustand,
bei dem Symptome persistieren und/oder die ventrikuläre Frequenz inadäquat ist (>100/min) und die folgenden Bedingungen erfüllt sind:

Reversible Ursachen des VHF wurden ausgeschlossen (Hypertonie, Thyreotoxikose, Adipositas, Alkohol, Stress etc.).
Eine pharmakologische VHF-Therapie ist gescheitert (≥1 Antiarrhythmikum der Klasse I oder III sowie Medikamente zur Frequenzkontrolle).
Die Katheterablation des VHF war erfolglos (≥2 Versuche einer Pulsed-Field-Ablation).
VHF-Symptome persistieren.

Schema der AV-Knoten-Ablation bei refraktärem Vorhofflimmern mit Darstellung der Unterbrechung der AV-Überleitung und anschließender Kontrolle der Kammerfrequenz durch permanente Stimulation.

Refraktäres Vorhofflimmern
Definition	Persistierende Symptome und/oder inadäquate ventrikuläre Frequenz > 100/min
Reversible Ursachen	Ausgeschlossen (Hypertonie, Thyreotoxikose, Adipositas, Alkohol, Stress etc.)
Pharmakologische Therapie	Versagen (≥ 1 Antiarrhythmikum der Klasse I oder III und Medikamente zur Frequenzkontrolle)
Katheterablation	Erfolglose Ablation (≥ 2 Versuche einer Pulsed-Field-Ablation)
Symptome	Persistieren

Die Pace-and-Ablate-Strategie ist die letzte Behandlungsoption bei refraktärem VHF.

Die Indikation für die „pace and ablate“-Strategie ist refraktäres VHF.

Ziel der „Pace-and-Ablate“-Strategie ist:

Erreichen einer regelmäßigen ventrikulären Frequenz mittels Schrittmacher.
Elimination von Symptomen durch eine schnelle oder unkontrollierte ventrikuläre Antwort.
Prävention oder Reversion einer Tachykardiomyopathie.
Verbesserung der kardialen Funktion und der Lebensqualität.

Bei asymptomatischem persistierendem VHF kann nach Diskussion mit dem Patienten eine Frequenzkontrolle gewählt werden.

VHF wird dann als permanentes VHF reklassifiziert.

Schema der konventionellen Stimulation mit Vergleich zwischen rechtsventrikulärer und biventrikulärer Stimulation hinsichtlich der ventrikulären Aktivierungssynchronie und der physiologischen Erregungsleitung.

Nach Schrittmacherimplantation ist das Ziel, ventrikuläre Synchronie zu erreichen und eine pacinginduzierte Kardiomyopathie zu vermeiden. Ventrikuläre Stimulationsmodalitäten umfassen:

RV-Pacing
CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) – biventrikuläres Pacing (BiVP)
Konduktionssystempacing

His-Bündel-Pacing (HBP)
HOT-CRT (His-Optimized CRT) = HBP + LV-Pacing

ist ein optimiertes His-Bündel-Pacing mit einer Elektrode im Koronarsinus

Left bundle branch area pacing (LBBAP)
LOT-CRT (Left bundle branch area Optimized CRT) = LBBAP + LV-Pacing

ist ein optimiertes LBBAP mit einer Elektrode im Koronarsinus

Bei der „Pace-and-Ablate“-Strategie bei VHF wird Konduktionssystempacing (HBP oder LBBAP) bevorzugt.

Schema der Stimulation des Reizleitungssystems mit Vergleich von His-Bündel-Stimulation, Left-Bundle-Branch-Area-Pacing und deren Kombinationen mit CRT, fokussiert auf physiologische ventrikuläre Aktivierung und effektive Resynchronisation.

Pace-and-Ablate-Strategie zur Therapie des Vorhofflimmerns	Klasse
Die Pace-and-Ablate-Strategie bei VHF kann erwogen werden, wenn VHF symptomatisch ist und Folgendes versagt hat: pharmakologische Therapie und ≥2 Ablationen (pulsed field).	IIa