Strategia “pace and ablate” nel trattamento della fibrillazione atriale

La strategia “pace and ablate” nel trattamento della fibrillazione atriale (FA) consiste in:

Impianto di un pacemaker permanente seguito da ablazione transcatetere del nodo AV.
L’obiettivo è garantire un controllo completo della frequenza ventricolare nei pazienti con FA refrattaria e sintomatica.

La FA refrattaria è una condizione,
in cui i sintomi persistono e/o la frequenza ventricolare è inadeguata (>100/min) e sono state soddisfatte le seguenti condizioni:

Sono state escluse le cause reversibili di FA (ipertensione, tireotossicosi, obesità, alcol, stress, ecc.).
La terapia farmacologica della FA ha fallito (≥1 farmaco antiaritmico di classe I o III e farmaci per il controllo della frequenza).
L’ablazione transcatetere della FA non ha avuto successo (≥2 tentativi di ablazione a campo pulsato).
I sintomi di FA persistono.

Schema di ablazione del nodo atrioventricolare nella fibrillazione atriale refrattaria che illustra l’interruzione della conduzione AV e il controllo della frequenza ventricolare mediante stimolazione permanente.

Fibrillazione atriale refrattaria
Definizione	Sintomi persistenti e/o frequenza ventricolare inadeguata > 100/min
Cause reversibili	Escluse (ipertensione, tireotossicosi, obesità, alcol, stress, ecc.)
Terapia farmacologica	Fallimento (≥ 1 farmaco antiaritmico di classe I o III e farmaci per il controllo della frequenza)
Ablazione transcatetere	Ablazione non efficace (≥ 2 tentativi di ablazione a campo pulsato)
Sintomi	Persistono

La strategia “pace and ablate” rappresenta l’ultima opzione terapeutica nella FA refrattaria.

L’indicazione alla strategia “pace and ablate” è la FA refrattaria.

L’obiettivo della strategia “pace and ablate” è:

Ottenere una frequenza ventricolare regolare mediante pacemaker.
Eliminare i sintomi dovuti a una risposta ventricolare rapida o non controllata.
Prevenire o invertire la tachicardiomiopatia.
Migliorare la funzione cardiaca e la qualità di vita.

Nella FA persistente asintomatica, dopo discussione con il paziente può essere scelta la strategia di controllo della frequenza.

La FA viene quindi riclassificata come FA permanente.

Schema di stimolazione convenzionale che confronta la stimolazione ventricolare destra e la stimolazione biventricolare in relazione alla sincronizzazione dell’attivazione ventricolare e alla fisiologia della conduzione.

Dopo l’impianto di pacemaker, l’obiettivo è ottenere sincronia ventricolare ed evitare la cardiomiopatia indotta da stimolazione. Le modalità di stimolazione ventricolare includono:

Stimolazione del ventricolo destro (RV pacing)
CRT (terapia di resincronizzazione cardiaca) – stimolazione biventricolare (BiVP)
Stimolazione del sistema di conduzione

Stimolazione del fascio di His (HBP)
HOT-CRT (His-Optimized CRT) = HBP + stimolazione del ventricolo sinistro (LV pacing)

è una HBP ottimizzata con un elettrocatetere nel seno coronarico

Stimolazione dell’area del ramo sinistro (LBBAP)
LOT-CRT (Left bundle branch area Optimized CRT) = LBBAP + stimolazione del ventricolo sinistro (LV pacing)

è una LBBAP ottimizzata con un elettrocatetere nel seno coronarico

Nella strategia “pace and ablate” per la FA, è preferita la stimolazione del sistema di conduzione (HBP o LBBAP).

Schema di stimolazione del sistema di conduzione che confronta his bundle pacing, left bundle branch area pacing e le loro combinazioni con CRT, con particolare attenzione all’attivazione ventricolare fisiologica e alla resincronizzazione efficace.

Strategia “pace and ablate” nel trattamento della fibrillazione atriale	Classe
La strategia “pace and ablate” nella FA può essere presa in considerazione se la FA è sintomatica e hanno fallito: la terapia farmacologica e ≥2 ablazioni (a campo pulsato).	IIa