Tratamiento “pace and ablate” de la fibrilación auricular

El tratamiento “pace and ablate” de la fibrilación auricular (FA) consiste en:

Implantación de un marcapasos permanente seguida de ablación con catéter del nodo AV.
El objetivo es asegurar un control completo de la frecuencia ventricular en pacientes con FA refractaria y sintomática.

La FA refractaria es una situación,
en la que persisten los síntomas y/o la frecuencia ventricular es inadecuada (>100/min) y se han cumplido las siguientes condiciones:

Se han excluido causas reversibles de FA (hipertensión, tirotoxicosis, obesidad, alcohol, estrés, etc.).
Ha fracasado el tratamiento farmacológico de la FA (≥1 fármaco antiarrítmico de clase I o III y fármacos de control de la frecuencia).
La ablación con catéter de la FA no ha tenido éxito (≥2 intentos de ablación por campo pulsado).
Persisten los síntomas de FA.

$Esquema de ablación del nodo auriculoventricular en fibrilación auricular refractaria que muestra la interrupción de la conducción AV y el control de la frecuencia ventricular mediante estimulación permanente.$

Fibrilación auricular refractaria
Definición	Síntomas persistentes y/o frecuencia ventricular inadecuada > 100/min
Causas reversibles	Excluidas (hipertensión, tirotoxicosis, obesidad, alcohol, estrés, etc.)
Tratamiento farmacológico	Fracaso (≥ 1 fármaco antiarrítmico de clase I o III y fármacos de control de la frecuencia)
Ablación con catéter	Ablación sin éxito (≥ 2 intentos de ablación por campo pulsado)
Síntomas	Persisten

La estrategia “pace and ablate” es la última opción terapéutica para la FA refractaria.

La indicación de la estrategia “pace and ablate” es la FA refractaria.

El objetivo de la estrategia “pace and ablate” es:

Lograr una frecuencia ventricular regular mediante un marcapasos.
Eliminar los síntomas causados por una respuesta ventricular rápida o no controlada.
Prevenir o revertir la miocardiopatía inducida por taquicardia.
Mejorar la función cardiaca y la calidad de vida.

En la FA persistente asintomática, puede elegirse el control de la frecuencia tras discutirlo con el paciente.

La FA se reclasifica entonces como FA permanente.

Esquema de estimulación convencional que compara la estimulación ventricular derecha y la estimulación biventricular en relación con la sincronía de activación ventricular y la fisiología de la conducción.

Tras la implantación del marcapasos, el objetivo es lograr sincronía ventricular y evitar la miocardiopatía inducida por estimulación. Las modalidades de estimulación ventricular incluyen:

Estimulación del VD
TRC (terapia de resincronización cardiaca) – estimulación biventricular (BiVP)
Estimulación del sistema de conducción

Estimulación del haz de His (HBP)
HOT-TRC (TRC optimizada con His) = HBP + estimulación del VI

es una estimulación del haz de His optimizada con un electrodo en el seno coronario

Estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP)
LOT-TRC (TRC optimizada del área de la rama izquierda) = LBBAP + estimulación del VI

es una LBBAP optimizada con un electrodo en el seno coronario

En la estrategia “pace and ablate” para la FA, se prefiere la estimulación del sistema de conducción (HBP o LBBAP).

Esquema de estimulación del sistema de conducción que compara el his bundle pacing, el left bundle branch area pacing y sus combinaciones con CRT, con énfasis en la activación ventricular fisiológica y la resincronización eficaz.

Estrategia “pace and ablate” para el tratamiento de la fibrilación auricular	Clase
La estrategia “pace and ablate” para la FA puede considerarse si la FA es sintomática y han fracasado: el tratamiento farmacológico y ≥2 ablaciones (campo pulsado).	IIa