Durante a terapêutica anticoagulante (NOAC ou varfarina) em doentes com fibrilhação auricular (FA), todos os fatores de risco modificáveis devem ser corrigidos para reduzir o risco hemorrágico.
| Terapêutica Anticoagulante na Fibrilhação Auricular e Modificação de Fatores de Risco | |
|---|---|
| Fator de risco modificável | Objetivo da modificação |
| Hipertensão não controlada (pressão arterial sistólica > 160 mmHg) | Pressão arterial sistólica < 140 mmHg |
| AINEs ou terapêutica antiagregante plaquetária | Reduzir ou suspender (se possível) |
| Consumo excessivo de álcool (> 2 bebidas por dia) | Máximo 3 bebidas por 7 dias |
| INR lábil (durante terapêutica com varfarina) | Mudar para NOAC (não na FA valvular) |
| Doença renal crónica | Ajuste da dose de NOAC |
| Anemia crónica (hemoglobina < 110 g/l) | Investigar perda crónica de sangue |
| Elevado risco de quedas | Educação do doente |
| Baixa adesão à farmacoterapia | Educação do doente, organizadores de comprimidos |
| Infeção por Helicobacter pylori | Terapêutica de erradicação |
NOAC – Anticoagulante Oral Não Vitamina K (Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano). AINE - anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, indometacina, cetorolac)
Vários scores estimam o risco de hemorragia major em doentes com FA sob terapêutica anticoagulante (varfarina ou NOAC):
| Score HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Letra | Fator de risco | Pontos |
| H |
Hipertensão
|
1 |
| A |
Função renal e/ou hepática anormal
|
1 ou 2 |
| S |
AVC
|
1 |
| B |
Hemorragia
|
1 |
| L |
INR lábil
|
1 |
| E |
Idoso
|
1 |
| D |
Fármacos e/ou álcool
|
1 ou 2 |
AINE - anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, indometacina, cetorolac)
O risco anual estimado de hemorragia de acordo com o score HAS-BLED é apresentado na tabela seguinte:
| Score HAS-BLED e Risco Hemorrágico | |
|---|---|
| Score | Risco anual de hemorragia |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Os fatores de risco modificáveis e o score HAS-BLED funcionam como parâmetros clínicos complementares.
Hemorragia major em doentes com FA sob terapêutica anticoagulante inclui:
| Hemorragia Major Durante Terapêutica Anticoagulante |
|---|
| Gastrointestinal (melena, hematemese, hemorragia) |
| Geniturinária (hematúria) |
| Respiratória (hemoptise) |
| Retroperitoneal |
| Pericárdica |
| Intracraniana |
| Intraespinal |
| Hemartrose (hemorragia articular) |
| Intraocular (retiniana) |
Os inibidores da bomba de protões (IBP), por exemplo pantoprazol, podem ser adicionados à terapêutica anticoagulante como prevenção de hemorragia se o doente tiver risco aumentado de hemorragia gastrointestinal:
| Risco Aumentado de Hemorragia Gastrointestinal |
|---|
| História de hemorragia gastrointestinal |
| Terapêutica antiagregante concomitante |
| História de infeção por Helicobacter pylori |
| AINEs, corticosteroides, ISRS, determinados antibióticos concomitantes |
| Dispepsia |
| Refluxo gastroesofágico |
AINE - anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, indometacina, cetorolac). ISRS - Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina)
As contraindicações e contraindicações relativas para terapêutica anticoagulante estão listadas nas tabelas seguintes:
| Terapêutica Anticoagulante – Contraindicações | |
|---|---|
| Situação | Recomendação |
| Hemorragia major ativa ou recente | Terapêutica anticoagulante contraindicada |
| Hemorragia intracerebral / intraespinal | Elevado risco de mortalidade ou sequelas permanentes |
| Úlcera péptica após hemorragia (nos últimos 7 dias) | Elevado risco de hemorragia recorrente |
| Varizes esofágicas volumosas | Elevado risco de hemorragia fatal |
| Plaquetas < 30 × 109/l | Terapêutica anticoagulante contraindicada |
| Plaquetas 30 – 50 × 109/l | A HBPM pode ser considerada com precaução |
| Gravidez | NOAC e varfarina contraindicados; pode utilizar-se HBPM |
| Cirrose hepática com INR > 2 | Preferir HBPM; varfarina e NOAC não são recomendados |
| Alergia grave a anticoagulantes | Mudar o tipo de terapêutica anticoagulante |
NOAC – Anticoagulante Oral Não Vitamina K (Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano). HBPM – Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina)
| Terapêutica Anticoagulante – Contraindicações Relativas | |
|---|---|
| Situação | Nota |
| Coagulopatia ou vasculite | Maior risco hemorrágico |
| Trombocitopenia 50 – 80 × 109/l | Avaliação individual necessária |
| Anemia (< 100 g/l) | De origem não esclarecida |
| História de hemorragia intracraniana | Possível benefício de anticoagulação em elevado risco trombótico |
| Tumor intracraniano ou espinal | Maior risco hemorrágico |
| Hemorragia gastrointestinal (nos últimos 6 meses) | Fonte hemorrágica incerta |
| Úlcera péptica (7 – 14 dias após hemorragia) | Com tratamento adequado |
| Demência ou défice cognitivo | Risco de utilização incorreta da medicação |
| Hipertensão grave (> 180/100 mmHg) | Necessária estabilização da pressão arterial |
| Doença renal crónica | Ajuste da dose de NOAC ou HBPM |
| Cirrose hepática com INR > 1.5 | Risco hemorrágico aumentado |
| Tumor com invasão vascular | Elevado risco hemorrágico |
NOAC – Anticoagulante Oral Não Vitamina K (Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano). HBPM – Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina)
| Risco Hemorrágico e Terapêutica Anticoagulante | Classe |
|---|---|
| Durante a terapêutica anticoagulante, recomenda-se controlo adequado dos fatores modificáveis que aumentam o risco hemorrágico. | I |
| A terapêutica anticoagulante não deve ser suspensa com base em scores de risco hemorrágico (por exemplo, HAS-BLED). Os scores hemorrágicos servem apenas para estimar o risco de hemorragia. | III |
| Os IBP (inibidores da bomba de protões) podem ser adicionados à terapêutica anticoagulante em doentes com maior risco de hemorragia gastrointestinal. | IIa |
Estas diretrizes são não oficiais e não representam diretrizes formais emitidas por qualquer sociedade profissional de cardiologia. Destinam-se apenas a fins educacionais e informativos.
