Podczas terapii przeciwkrzepliwej (NOAC lub warfaryna) u pacjentów z migotaniem przedsionków (MP) należy korygować wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.
| Terapia przeciwkrzepliwa w migotaniu przedsionków i modyfikacja czynników ryzyka | |
|---|---|
| Modyfikowalny czynnik ryzyka | Cel modyfikacji |
| Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe > 160 mmHg) | Ciśnienie skurczowe < 140 mmHg |
| NLPZ lub terapia przeciwpłytkowa | Ograniczyć lub odstawić (jeśli możliwe) |
| Nadmierne spożycie alkoholu (> 2 porcje dziennie) | Maksymalnie 3 porcje w ciągu 7 dni |
| Labilne INR (podczas terapii warfaryną) | Zmiana na NOAC (nie w MP zastawkowym) |
| Przewlekła choroba nerek | Dostosowanie dawki NOAC |
| Przewlekła niedokrwistość (hemoglobina < 110 g/l) | Diagnostyka przewlekłej utraty krwi |
| Wysokie ryzyko upadków | Edukacja pacjenta |
| Niska adherencja do farmakoterapii | Edukacja pacjenta, organizery na leki |
| Zakażenie Helicobacter pylori | Terapia eradykacyjna |
NOAC – doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacyna, ketorolak)
Istnieje kilka skal oceniających ryzyko poważnego krwawienia u pacjentów z MP otrzymujących terapię przeciwkrzepliwą (warfaryna lub NOAC):
| Skala HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Litera | Czynnik ryzyka | Punkty |
| H |
Hypertension
|
1 |
| A |
Abnormal renal and/or liver function
|
1 lub 2 |
| S |
Stroke
|
1 |
| B |
Bleeding
|
1 |
| L |
Labile INR
|
1 |
| E |
Elderly
|
1 |
| D |
Drugs and/or alcohol
|
1 lub 2 |
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacyna, ketorolak)
Szacowane roczne ryzyko krwawienia według skali HAS-BLED przedstawiono w poniższej tabeli:
| Skala HAS-BLED i ryzyko krwawienia | |
|---|---|
| Wynik | Roczne ryzyko krwawienia |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Modyfikowalne czynniki ryzyka oraz skala HAS-BLED stanowią uzupełniające parametry kliniczne.
Poważne krwawienie u pacjentów z MP otrzymujących terapię przeciwkrzepliwą obejmuje:
| Poważne krwawienie podczas terapii przeciwkrzepliwej |
|---|
| Z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, krwawe wymioty, krwotok) |
| Z układu moczowo-płciowego (krwiomocz) |
| Z układu oddechowego (krwioplucie) |
| Zaotrzewnowe |
| Osierdziowe |
| Śródczaszkowe |
| Wewnątrzrdzeniowe |
| Wylew do stawu (krwawienie do stawu) |
| Wewnątrzgałkowe (siatkówkowe) |
Inhibitory pompy protonowej (IPP), np. pantoprazol, można dodać do terapii przeciwkrzepliwej w celu profilaktyki krwawienia, jeśli pacjent ma zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego:
| Zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego |
|---|
| Wywiad w kierunku krwawienia z przewodu pokarmowego |
| Jednoczesna terapia przeciwpłytkowa |
| Wywiad w kierunku zakażenia Helicobacter pylori |
| Jednoczesne stosowanie NLPZ, glikokortykosteroidów, SSRI, niektórych antybiotyków |
| Dyspepsja |
| Refluks żołądkowo-przełykowy |
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacyna, ketorolak). SSRI – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram, paroksetyna, fluwoksamina)
Przeciwwskazania i względne przeciwwskazania do terapii przeciwkrzepliwej przedstawiono w poniższych tabelach:
| Terapia przeciwkrzepliwa – przeciwwskazania | |
|---|---|
| Sytuacja | Zalecenie |
| Aktywne lub niedawne poważne krwawienie | Terapia przeciwkrzepliwa przeciwwskazana |
| Krwawienie śródmózgowe / wewnątrzrdzeniowe | Wysokie ryzyko zgonu lub trwałych następstw |
| Choroba wrzodowa po krwawieniu (w ciągu 7 dni) | Wysokie ryzyko nawrotowego krwawienia |
| Duże żylaki przełyku | Wysokie ryzyko śmiertelnego krwawienia |
| Płytki < 30 × 109/l | Terapia przeciwkrzepliwa przeciwwskazana |
| Płytki 30 – 50 × 109/l | LMWH można rozważyć z ostrożnością |
| Ciąża | NOAC i warfaryna przeciwwskazane; można stosować LMWH |
| Marskość wątroby z INR > 2 | Preferowana LMWH; warfaryna i NOAC nie są zalecane |
| Ciężka alergia na antykoagulanty | Zmiana rodzaju terapii przeciwkrzepliwej |
NOAC – doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa (enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna)
| Terapia przeciwkrzepliwa – względne przeciwwskazania | |
|---|---|
| Sytuacja | Uwaga |
| Koagulopatia lub zapalenie naczyń | Wyższe ryzyko krwawienia |
| Małopłytkowość 50 – 80 × 109/l | Wymagana indywidualna ocena |
| Niedokrwistość (< 100 g/l) | O nieustalonej etiologii |
| Wywiad w kierunku krwawienia śródczaszkowego | Możliwa korzyść z antykoagulacji przy wysokim ryzyku zakrzepowym |
| Guz wewnątrzczaszkowy lub rdzeniowy | Wyższe ryzyko krwawienia |
| Krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatnich 6 miesięcy) | Niepewne źródło krwawienia |
| Choroba wrzodowa (7 – 14 dni po krwawieniu) | Przy odpowiednim leczeniu |
| Otępienie lub zaburzenia poznawcze | Ryzyko nieprawidłowego stosowania leków |
| Ciężkie nadciśnienie tętnicze (> 180/100 mmHg) | Wymagana stabilizacja ciśnienia tętniczego |
| Przewlekła choroba nerek | Dostosowanie dawki NOAC lub LMWH |
| Marskość wątroby z INR > 1.5 | Zwiększone ryzyko krwawienia |
| Nowotwór z naciekaniem naczyń | Wysokie ryzyko krwawienia |
NOAC – doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa (enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna)
| Ryzyko krwawienia i terapia przeciwkrzepliwa | Klasa |
|---|---|
| Podczas terapii przeciwkrzepliwej zaleca się odpowiednią kontrolę modyfikowalnych czynników zwiększających ryzyko krwawienia. | I |
| Nie należy przerywać terapii przeciwkrzepliwej wyłącznie na podstawie skal ryzyka krwawienia (np. HAS-BLED). Skale krwawienia służą jedynie do oceny ryzyka. | III |
| IPP (inhibitory pompy protonowej) można dodać do terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. | IIa |
Niniejsze wytyczne są nieoficjalne i nie stanowią oficjalnych wytycznych wydanych przez żadne profesjonalne towarzystwo kardiologiczne. Służą wyłącznie celom edukacyjnym i informacyjnym.
