Durante la terapia anticoagulante (NOAC o warfarin) nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), tutti i fattori di rischio modificabili devono essere corretti al fine di ridurre il rischio di sanguinamento.
| Terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale e modifica dei fattori di rischio | |
|---|---|
| Fattore di rischio modificabile | Obiettivo della modifica |
| Ipertensione non controllata (pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg) | Pressione arteriosa sistolica < 140 mmHg |
| FANS o terapia antiaggregante | Ridurre o sospendere (se possibile) |
| Consumo eccessivo di alcol (> 2 bevande al giorno) | Massimo 3 bevande in 7 giorni |
| INR instabile (durante terapia con warfarin) | Passare a NOAC (non nella FA valvolare) |
| Malattia renale cronica | Aggiustamento della dose di NOAC |
| Anemia cronica (emoglobina < 110 g/l) | Ricercare una perdita ematica cronica |
| Elevato rischio di cadute | Educazione del paziente |
| Scarsa aderenza alla terapia farmacologica | Educazione del paziente, organizzatori di farmaci |
| Infezione da Helicobacter pylori | Terapia di eradicazione |
NOAC – Anticoagulante Orale non antagonista della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). FANS – farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, diclofenac, naprossene, indometacina, ketorolac)
Diversi sistemi di punteggio stimano il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti con FA in terapia anticoagulante (warfarin o NOAC):
| Score HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Lettera | Fattore di rischio | Punti |
| H |
Hypertension
|
1 |
| A |
Abnormal renal and/or liver function
|
1 o 2 |
| S |
Stroke
|
1 |
| B |
Bleeding
|
1 |
| L |
Labile INR
|
1 |
| E |
Elderly
|
1 |
| D |
Drugs and/or alcohol
|
1 o 2 |
FANS – farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, diclofenac, naprossene, indometacina, ketorolac)
Il rischio annuale stimato di sanguinamento secondo lo score HAS-BLED è riportato nella seguente tabella:
| Score HAS-BLED e rischio di sanguinamento | |
|---|---|
| Punteggio | Rischio annuale di sanguinamento |
| 0 | 1,13 % |
| 1 | 1,02 % |
| 2 | 1,88 % |
| 3 | 3,74 % |
| 4 | 8,7 % |
| 5 | 12,5 % |
| ≥6 | ≥12,5 % |
I fattori di rischio modificabili e lo score HAS-BLED rappresentano parametri clinici complementari.
Il sanguinamento maggiore nei pazienti con FA in terapia anticoagulante comprende:
| Sanguinamento maggiore durante terapia anticoagulante |
|---|
| Gastrointestinale (melena, ematemesi, emorragia) |
| Genitourinario (ematuria) |
| Respiratorio (emottisi) |
| Retroperitoneale |
| Pericardico |
| Intracranico |
| Intraspinale |
| Emartro (sanguinamento articolare) |
| Intraoculare (retinico) |
Gli inibitori della pompa protonica (IPP), ad es. pantoprazolo, possono essere aggiunti alla terapia anticoagulante come prevenzione del sanguinamento se il paziente presenta un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale:
| Rischio aumentato di sanguinamento gastrointestinale |
|---|
| Precedente sanguinamento gastrointestinale |
| Terapia antiaggregante concomitante |
| Precedente infezione da Helicobacter pylori |
| Uso concomitante di FANS, corticosteroidi, SSRI, alcuni antibiotici |
| Dispepsia |
| Reflusso gastroesofageo |
FANS – farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, diclofenac, naprossene, indometacina, ketorolac). SSRI – inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina)
Le controindicazioni e le controindicazioni relative alla terapia anticoagulante sono riportate nelle seguenti tabelle:
| Terapia anticoagulante – Controindicazioni | |
|---|---|
| Situazione | Raccomandazione |
| Sanguinamento maggiore attivo o recente | Anticoagulazione controindicata |
| Emorragia intracerebrale / intraspinale | Elevato rischio di mortalità o esiti permanenti |
| Ulcera peptica dopo sanguinamento (entro 7 giorni) | Elevato rischio di sanguinamento recidivante |
| Grandi varici esofagee | Elevato rischio di sanguinamento fatale |
| Piastrine < 30 × 109/l | Anticoagulazione controindicata |
| Piastrine 30 – 50 × 109/l | EBPM può essere presa in considerazione con cautela |
| Gravidanza | NOAC e warfarin controindicati; può essere utilizzata EBPM |
| Cirrosi epatica con INR > 2 | Preferire EBPM; warfarin e NOAC non raccomandati |
| Allergia grave agli anticoagulanti | Modificare il tipo di terapia anticoagulante |
NOAC – Anticoagulante Orale non antagonista della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). EBPM – eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina, nadroparina)
| Terapia anticoagulante – Controindicazioni relative | |
|---|---|
| Situazione | Nota |
| Coagulopatia o vasculite | Maggiore rischio emorragico |
| Trombocitopenia 50 – 80 × 109/l | Valutazione individuale necessaria |
| Anemia (< 100 g/l) | Di origine non chiara |
| Precedente emorragia intracranica | Possibile beneficio dell’anticoagulazione in caso di elevato rischio trombotico |
| Tumore intracranico o spinale | Maggiore rischio emorragico |
| Sanguinamento gastrointestinale (negli ultimi 6 mesi) | Fonte del sanguinamento non certa |
| Ulcera peptica (7 – 14 giorni dopo sanguinamento) | Con trattamento adeguato |
| Demenza o compromissione cognitiva | Rischio di assunzione errata dei farmaci |
| Ipertensione severa (> 180/100 mmHg) | Necessaria stabilizzazione pressoria |
| Malattia renale cronica | Aggiustamento della dose di NOAC o EBPM |
| Cirrosi epatica con INR > 1,5 | Aumentato rischio emorragico |
| Tumore con invasione vascolare | Elevato rischio emorragico |
NOAC – Anticoagulante Orale non antagonista della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). EBPM – eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina, nadroparina)
| Rischio emorragico e terapia anticoagulante | Classe |
|---|---|
| Durante la terapia anticoagulante è raccomandato un adeguato controllo dei fattori modificabili che aumentano il rischio di sanguinamento. | I |
| La terapia anticoagulante non deve essere interrotta sulla base dei punteggi di rischio emorragico (ad es. HAS-BLED). I punteggi emorragici servono esclusivamente per stimare il rischio di sanguinamento. | III |
| Gli IPP (inibitori della pompa protonica) possono essere aggiunti alla terapia anticoagulante nei pazienti con maggiore rischio di sanguinamento gastrointestinale. | IIa |
Queste linee guida sono non ufficiali e non rappresentano linee guida formali emesse da alcuna società professionale di cardiologia. Sono destinate esclusivamente a scopi educativi e informativi.
