Počas užívania antikoagulačnej liečby (NOAC alebo Warfarín) u pacientov s fibriláciou predsiení (FiP) sa odporúča upraviť všetky modifikovateľné rizikové faktory, aby sa znížilo riziko krvácania.
| Antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení a úprava rizikových faktorov | |
|---|---|
| Modifikovateľný rizikový faktor | Cieľ modifikácie |
| Nekontrolovaná hypertenzia (systolický tlak > 160 mmHg) | Systolický tlak < 140 mmHg |
| NSAID alebo protidoštičková liečba | Redukovať alebo vysadiť (ak je to možné) |
| Nadmerná konzumácia alkoholu (> 2 drinky denne) | Maximálne 3 drinky za 7 dní |
| Nestabilné INR (pri liečbe warfarínom) | Prechod na NOAC (nie pri valvulárnej FiP) |
| Chronická choroba obličiek | Úprava dávky NOAC |
| Chronická anémia (hemoglobín < 110 g/l) | Pátrať po chronických stratách krvi |
| Vysoké riziko pádov | Edukácia pacienta |
| Nízka adherencia k medikamentóznej liečbe | Edukácia pacienta, organizéry na lieky |
| Infekcia Helicobacter pylori | Preliečiť |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). NSAID - nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, diklofenak, naproxén, indometacín, ketorolac)
O riziku závažného krvácania u pacientov s FiP na antikoagulačnej liečbe (warfarín alebo NOAC)
| HAS-BLED skóre | ||
|---|---|---|
| Písmeno | Rizikový faktor | Body |
| H |
Hypertension
|
1 |
| A |
Abnormal renal and/or liver function
|
1 alebo 2 |
| S |
Stroke
|
1 |
| B |
Bleeding
|
1 |
| L |
Labile INR
|
1 |
| E |
Elderly
|
1 |
| D |
Drugs and/or alcohol
|
1 alebo 2 |
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, diklofenak, naproxén, indometacín, ketorolac)
Odhadované ročné riziko krvácania podľa skóre HAS-BLED je uvedené v nasledujúcej tabuľke:
| HAS-BLED skóre a riziko krvácania | |
|---|---|
| Skóre | Riziko krvácania za rok |
| 0 | 1,13 % |
| 1 | 1,02 % |
| 2 | 1,88 % |
| 3 | 3,74 % |
| 4 | 8,7 % |
| 5 | 12,5 % |
| ≥6 | ≥12,5 % |
Modifikovateľné rizikové faktory a HAS-BLED skóre slúžia ako doplňujúce klinické parametre.
Za závažné krvácanie u pacientov s FiP na antikoagulačnej liečbe sa považuje:
| Závažné krvácanie pri antikoagulačnej liečbe |
|---|
| Gastrointestinálne (meléna, hemateméza, hemorágia) |
| Genitourinálne (hematúria) |
| Respiračné (hemoptýza) |
| Retroperitoneálne |
| Perikardiálne |
| Intrakraniálne |
| Intraspinálne |
| Hemartróza (krvácanie do kĺbov) |
| Intraokulárne (retinálne) |
Inhibítory protónovej pumpy (PPI), napr. pantoprazol, sa môžu pridať k antikoagulačnej liečbe ako prevencia krvácania, ak má pacient zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania:
| Zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania |
|---|
| Stav po gastrointestinálnom krvácaní |
| Súčasné podávanie protidoštičkovej liečby |
| Stav po infekcii Helicobacter pylori |
| Súčasné podávanie NSAID, kortikoidov, SSRI, niektorých antibiotík |
| Dyspepsia |
| Gastroezofageálny reflux |
NSAID - Nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, diklofenak, naproxén, indometacín, ketorolac). SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (fluoxetín, sertralín, citalopram, escitalopram, paroxetín, fluvoxamín)
Kontraindikácie a relatívne kontraindikácie antikoagulančnej liečby si môžete pozrieť v nasledujúcich tabuľkách:
| Antikoagulačná liečba – Kontraindikácie | |
|---|---|
| Situácia | Odporúčanie |
| Aktívne alebo nedávne závažné krvácanie | Antikoagulácia kontraindikovaná |
| Intracerebrálne / intraspinálne krvácanie | Vysoké riziko mortality alebo trvalých následkov |
| Peptický vred po krvácaní (do 7 dní) | Vysoké riziko recidívy krvácania |
| Veľké ezofageálne varixy | Vysoké riziko fatálneho krvácania |
| Trombocyty < 30 × 109/l | Antikoagulácia kontraindikovaná |
| Trombocyty 30 – 50 × 109/l | Možno zvážiť LMWH s opatrnosťou |
| Gravidita | NOAC a warfarín kontraindikované, možná liečba LMWH |
| Cirhóza pečene s INR > 2 | Preferovať LMWH, warfarín a NOAC sa neodporúčajú |
| Závažná alergia na antikoagulanciá | Zmeniť typ antikoagulačnej liečby |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Antikoagulačná liečba – Relatívne kontraindikácie | |
|---|---|
| Situácia | Poznámka |
| Koagulopatia alebo vaskulitída | Vyššie riziko krvácania |
| Trombocytopénia 50 – 80 × 109/l | Individuálne zváženie |
| Anémia (< 100 g/l) | Z nejasného zdroja |
| Stav po intrakraniálnom krvácaní | Pri vysokom trombotickom riziku možný benefit antikoagulácie |
| Intrakraniálny alebo spinálny tumor | Vyššie riziko krvácania |
| GIT krvácanie (posledných 6 mesiacov) | Neistý zdroj krvácania |
| Peptický vred (7 – 14 dní po krvácaní) | Pri adekvátnej liečbe |
| Demencia alebo kognitívna porucha | Riziko nesprávneho užívania liekov |
| Ťažká hypertenzia (> 180/100 mmHg) | Nutná stabilizácia tlaku |
| Chronická choroba obličiek | Úprava dávky NOAC alebo LMWH |
| Cirhóza pečene s INR > 1,5 | Zvýšené riziko krvácania |
| Tumor s prerastaním do ciev | Vysoké riziko krvácania |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Riziko krvácania a antikoagulačná liečba | Trieda |
|---|---|
| Počas užívania antikoagulačnej liečby sa odporúča adekvátne kontrolovať modifikovateľné faktory, ktoré zvyšujú riziko krvácania. | I |
| Antikoagulačná liečba sa neukončuje na základe skórovacích systémov, napr. HAS-BLED. Skórovacie systémy krvácania slúžia len na odhad rizika krvácania. | III |
| K antikoagulačnej liečbe sa môžu pridať PPI (inhibítory protónovej pumpy), ak je pacient vo vyššom riziku krvácania z gastrointestinálneho traktu. | IIa |
Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.
