На фоне антикоагулянтной терапии (НОАК или варфарин) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) следует корректировать все модифицируемые факторы риска с целью снижения риска кровотечений.
| Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий и модификация факторов риска | |
|---|---|
| Модифицируемый фактор риска | Цель коррекции |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление > 160 mmHg) | Систолическое артериальное давление < 140 mmHg |
| НПВП или антиагрегантная терапия | Снизить дозу или отменить (по возможности) |
| Чрезмерное употребление алкоголя (> 2 напитка в день) | Максимум 3 напитка за 7 дней |
| Лабильное МНО (на фоне терапии варфарином) | Перевести на НОАК (не при клапанной ФП) |
| Хроническая болезнь почек | Коррекция дозы НОАК |
| Хроническая анемия (гемоглобин < 110 g/l) | Поиск источника хронической кровопотери |
| Высокий риск падений | Обучение пациента |
| Низкая приверженность фармакотерапии | Обучение пациента, органайзеры для таблеток |
| Инфекция Helicobacter pylori | Эрадикационная терапия |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
Несколько шкал позволяют оценить риск большого кровотечения у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию (варфарин или НОАК):
| Шкала HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Буква | Фактор риска | Баллы |
| H |
Артериальная гипертензия
|
1 |
| A |
Нарушение функции почек и/или печени
|
1 or 2 |
| S |
Инсульт
|
1 |
| B |
Кровотечение
|
1 |
| L |
Лабильное МНО
|
1 |
| E |
Пожилой возраст
|
1 |
| D |
Лекарственные препараты и/или алкоголь
|
1 or 2 |
NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
Оценка годового риска кровотечения в зависимости от шкалы HAS-BLED представлена в следующей таблице:
| Шкала HAS-BLED и риск кровотечения | |
|---|---|
| Баллы | Годовой риск кровотечения |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Модифицируемые факторы риска и шкала HAS-BLED являются взаимодополняющими клиническими параметрами.
Большие кровотечения у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, включают:
| Большие кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии |
|---|
| Желудочно-кишечные (мелена, кровавая рвота, кровотечение) |
| Мочеполовые (гематурия) |
| Дыхательные (кровохарканье) |
| Забрюшинные |
| Перикардиальные |
| Внутричерепные |
| Интраспинальные |
| Гемартроз (кровоизлияние в сустав) |
| Внутриглазные (ретинальные) |
Ингибиторы протонной помпы (ИПП), например пантопразол, могут быть добавлены к антикоагулянтной терапии для профилактики кровотечений, если у пациента повышен риск желудочно-кишечного кровотечения:
| Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения |
|---|
| Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе |
| Сопутствующая антиагрегантная терапия |
| Инфекция Helicobacter pylori в анамнезе |
| Сопутствующий прием НПВП, кортикостероидов, СИОЗС, некоторых антибиотиков |
| Диспепсия |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс |
NSAID - Non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac). SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine)
Противопоказания и относительные противопоказания к антикоагулянтной терапии приведены в следующих таблицах:
| Антикоагулянтная терапия – противопоказания | |
|---|---|
| Ситуация | Рекомендация |
| Активное или недавнее большое кровотечение | Антикоагулянтная терапия противопоказана |
| Внутримозговое / интраспинальное кровоизлияние | Высокий риск летального исхода или стойких последствий |
| Язвенная болезнь после кровотечения (в течение 7 дней) | Высокий риск рецидива кровотечения |
| Крупные варикозно расширенные вены пищевода | Высокий риск фатального кровотечения |
| Тромбоциты < 30 × 109/l | Антикоагулянтная терапия противопоказана |
| Тромбоциты 30 – 50 × 109/l | НМГ может быть рассмотрен с осторожностью |
| Беременность | НОАК и варфарин противопоказаны; может применяться НМГ |
| Цирроз печени при МНО > 2 | Предпочтительны НМГ; варфарин и НОАК не рекомендованы |
| Тяжелая аллергия на антикоагулянты | Сменить вид антикоагулянтной терапии |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Антикоагулянтная терапия – относительные противопоказания | |
|---|---|
| Ситуация | Примечание |
| Коагулопатия или васкулит | Повышенный риск кровотечения |
| Тромбоцитопения 50 – 80 × 109/l | Требуется индивидуальная оценка |
| Анемия (< 100 g/l) | Неясного генеза |
| Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе | Возможная польза антикоагуляции при высоком тромботическом риске |
| Внутричерепная или спинальная опухоль | Повышенный риск кровотечения |
| Желудочно-кишечное кровотечение (в течение последних 6 месяцев) | Неясный источник кровотечения |
| Язвенная болезнь (7 – 14 дней после кровотечения) | При адекватном лечении |
| Деменция или когнитивные нарушения | Риск неправильного приема лекарств |
| Тяжелая артериальная гипертензия (> 180/100 mmHg) | Требуется стабилизация артериального давления |
| Хроническая болезнь почек | Коррекция дозы НОАК или НМГ |
| Цирроз печени при МНО > 1.5 | Повышенный риск кровотечения |
| Опухоль с сосудистой инвазией | Высокий риск кровотечения |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Риск кровотечения и антикоагулянтная терапия | Класс |
|---|---|
| Во время антикоагулянтной терапии рекомендован адекватный контроль модифицируемых факторов, повышающих риск кровотечения. | I |
| Антикоагулянтную терапию не следует прекращать на основании шкал риска кровотечения (например, HAS-BLED). Шкалы кровотечения служат только для оценки риска кровотечения. | III |
| ИПП (ингибиторы протонной помпы) могут быть добавлены к антикоагулянтной терапии у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения. | IIa |
Данные рекомендации являются неофициальными и не представляют собой официальные рекомендации, выпущенные каким-либо профессиональным кардиологическим обществом. Они предназначены исключительно для образовательных и информационных целей.
