Atriyal fibrilasyonu (AF) olan hastalarda antikoagülasyon tedavisi (NOAC veya warfarin) sırasında, kanama riskini azaltmak amacıyla tüm değiştirilebilir risk faktörleri düzeltilmelidir.
| Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülasyon Tedavisi ve Risk Faktörlerinin Modifikasyonu | |
|---|---|
| Değiştirilebilir risk faktörü | Modifikasyon hedefi |
| Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik kan basıncı > 160 mmHg) | Sistolik kan basıncı < 140 mmHg |
| NSAİİ veya antiplatelet tedavi | Azaltmak veya kesmek (mümkünse) |
| Aşırı alkol tüketimi (> günde 2 içki) | 7 günde en fazla 3 içki |
| Labil INR (warfarin tedavisi sırasında) | NOAC’a geçiş (valvüler AF’de değil) |
| Kronik böbrek hastalığı | NOAC doz ayarlaması |
| Kronik anemi (hemoglobin < 110 g/l) | Kronik kan kaybının araştırılması |
| Yüksek düşme riski | Hasta eğitimi |
| Farmakoterapiye uyumsuzluk | Hasta eğitimi, ilaç kutuları |
| Helicobacter pylori enfeksiyonu | Eradikasyon tedavisi |
NOAC – Non-vitamin K Oral Antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban). NSAİİ – non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometasin, ketorolak)
Antikoagülasyon tedavisi (warfarin veya NOAC) alan AF’li hastalarda majör kanama riskini tahmin etmek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılır:
| HAS-BLED Skoru | ||
|---|---|---|
| Harf | Risk faktörü | Puan |
| H |
Hipertansiyon
|
1 |
| A |
Anormal böbrek ve/veya karaciğer fonksiyonu
|
1 veya 2 |
| S |
Stroke (İnme)
|
1 |
| B |
Bleeding (Kanama)
|
1 |
| L |
Labil INR
|
1 |
| E |
Elderly (Yaşlı)
|
1 |
| D |
Drugs ve/veya alkol
|
1 veya 2 |
NSAİİ – non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometasin, ketorolak)
HAS-BLED skoruna göre tahmini yıllık kanama riski aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
| HAS-BLED Skoru ve Kanama Riski | |
|---|---|
| Skor | Yıllık kanama riski |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Değiştirilebilir risk faktörleri ve HAS-BLED skoru tamamlayıcı klinik parametrelerdir.
Antikoagülasyon tedavisi alan AF’li hastalarda majör kanama şunları içerir:
| Antikoagülasyon Tedavisi Sırasında Majör Kanama |
|---|
| Gastrointestinal (melena, hematemez, hemoraji) |
| Genitoüriner (hematüri) |
| Solunum yolu (hemoptizi) |
| Retroperitoneal |
| Perikardiyal |
| İntrakraniyal |
| İntraspinal |
| Hemartroz (eklem içine kanama) |
| İntraoküler (retinal) |
Proton pompa inhibitörleri (PPİ), örn. pantoprazol, gastrointestinal kanama riski artmış hastalarda kanama profilaksisi amacıyla antikoagülasyon tedavisine eklenebilir:
| Artmış Gastrointestinal Kanama Riski |
|---|
| Gastrointestinal kanama öyküsü |
| Eş zamanlı antiplatelet tedavi |
| Helicobacter pylori enfeksiyonu öyküsü |
| Eş zamanlı NSAİİ, kortikosteroid, SSRI, bazı antibiyotikler |
| Dispepsi |
| Gastroözofageal reflü |
NSAİİ – non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometasin, ketorolak). SSRI – Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (fluoksetin, sertralin, sitalopram, essitalopram, paroksetin, fluvoksamin)
Antikoagülasyon tedavisine ait kontrendikasyonlar ve rölatif kontrendikasyonlar aşağıdaki tablolarda listelenmiştir:
| Antikoagülasyon Tedavisi – Kontrendikasyonlar | |
|---|---|
| Durum | Öneri |
| Aktif veya yakın zamanda majör kanama | Antikoagülasyon kontrendikedir |
| İntraserebral / intraspinal kanama | Yüksek mortalite veya kalıcı sekel riski |
| Kanama sonrası peptik ülser (7 gün içinde) | Yüksek rekürren kanama riski |
| Büyük özofagus varisleri | Fatal kanama riski yüksek |
| Trombosit < 30 × 109/l | Antikoagülasyon kontrendikedir |
| Trombosit 30 – 50 × 109/l | Dikkatle DMAH düşünülebilir |
| Gebelik | NOAC ve warfarin kontrendikedir; DMAH kullanılabilir |
| INR > 2 olan karaciğer sirozu | DMAH tercih edilir; warfarin ve NOAC önerilmez |
| Antikoagülanlara ağır alerji | Antikoagülasyon tipi değiştirilir |
NOAC – Non-vitamin K Oral Antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban). DMAH – Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Antikoagülasyon Tedavisi – Rölatif Kontrendikasyonlar | |
|---|---|
| Durum | Not |
| Koagülopati veya vaskülit | Artmış kanama riski |
| Trombositopeni 50 – 80 × 109/l | Bireysel değerlendirme gerekir |
| Anemi (< 100 g/l) | Nedeni belirsiz |
| İntrakraniyal kanama öyküsü | Yüksek trombotik riskte antikoagülasyonun olası faydası |
| İntrakraniyal veya spinal tümör | Artmış kanama riski |
| Gastrointestinal kanama (son 6 ay içinde) | Kanama kaynağı belirsiz |
| Peptik ülser (kanamadan 7 – 14 gün sonra) | Yeterli tedavi ile |
| Demans veya bilişsel bozukluk | İlacın yanlış kullanım riski |
| Şiddetli hipertansiyon (> 180/100 mmHg) | Kan basıncı stabilizasyonu gerekir |
| Kronik böbrek hastalığı | NOAC veya DMAH doz ayarlaması |
| INR > 1.5 olan karaciğer sirozu | Artmış kanama riski |
| Vasküler invazyonlu tümör | Yüksek kanama riski |
NOAC – Non-vitamin K Oral Antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban). DMAH – Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Kanama Riski ve Antikoagülasyon Tedavisi | Sınıf |
|---|---|
| Antikoagülasyon tedavisi sırasında kanama riskini artıran değiştirilebilir faktörlerin yeterli kontrolü önerilir. | I |
| Kanama risk skorlarına (örn. HAS-BLED) dayanarak antikoagülasyon tedavisi kesilmemelidir. Kanama skorları yalnızca kanama riskini tahmin etmek için kullanılır. | III |
| Gastrointestinal kanama riski yüksek hastalarda PPİ (proton pompa inhibitörleri) antikoagülasyon tedavisine eklenebilir. | IIa |
Bu kılavuzlar resmi değildir ve herhangi bir profesyonel kardiyoloji derneği tarafından yayımlanan resmi kılavuzları temsil etmez. Yalnızca eğitim ve bilgilendirme amaçlıdır.
