心房颤动（房颤）患者在接受抗凝治疗（NOAC或华法林）期间，应纠正所有可干预的出血危险因素，以降低出血风险。
| 房颤抗凝治疗与危险因素干预 | |
|---|---|
| 可干预危险因素 | 干预目标 |
| 血压控制不佳（收缩压>160 mmHg） | 收缩压<140 mmHg |
| 非甾体抗炎药或抗血小板治疗 | 尽量减少或停用（如可行） |
| 过量饮酒（每日>2杯） | 每7天最多3杯 |
| INR波动大（华法林治疗期间） | 转换为NOAC（瓣膜性房颤除外） |
| 慢性肾脏病 | 调整NOAC剂量 |
| 慢性贫血（血红蛋白<110 g/l） | 评估慢性失血原因 |
| 跌倒高风险 | 患者教育 |
| 药物治疗依从性差 | 患者教育、使用分药盒 |
| 幽门螺杆菌感染 | 根除治疗 |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant（Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban）。NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs（ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac）
目前有多种评分系统用于估计房颤患者在接受抗凝治疗（华法林或NOAC）时严重出血风险：
| HAS-BLED评分 | ||
|---|---|---|
| 字母 | 危险因素 | 分值 |
| H |
高血压
|
1 |
| A |
肾功能和/或肝功能异常
|
1 或 2 |
| S |
卒中
|
1 |
| B |
出血
|
1 |
| L |
INR波动大
|
1 |
| E |
高龄
|
1 |
| D |
药物和/或酒精
|
1 或 2 |
NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs（ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac）
HAS-BLED评分对应的年出血风险见下表：
| HAS-BLED评分与出血风险 | |
|---|---|
| 评分 | 年出血风险 |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
可干预危险因素与HAS-BLED评分为互补的临床参数。
房颤患者在接受抗凝治疗期间的严重出血包括：
| 抗凝治疗期间的严重出血 |
|---|
| 胃肠道（黑便、呕血、出血） |
| 泌尿生殖系统（血尿） |
| 呼吸道（咯血） |
| 腹膜后出血 |
| 心包出血 |
| 颅内出血 |
| 椎管内出血 |
| 关节腔出血（关节内出血） |
| 眼内（视网膜）出血 |
若患者胃肠道出血风险增加，可在抗凝治疗基础上联合质子泵抑制剂（PPI），如泮托拉唑，以预防出血：
| 胃肠道出血风险增加 |
|---|
| 既往胃肠道出血史 |
| 合并抗血小板治疗 |
| 幽门螺杆菌感染史 |
| 合并使用NSAID、糖皮质激素、SSRI、某些抗生素 |
| 消化不良 |
| 胃食管反流 |
NSAID - Non-steroidal anti-inflammatory drugs（ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac）。SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors（fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine）
抗凝治疗的绝对禁忌证与相对禁忌证见下表：
| 抗凝治疗—绝对禁忌证 | |
|---|---|
| 情况 | 推荐 |
| 活动性或近期严重出血 | 禁忌抗凝治疗 |
| 脑实质内/椎管内出血 | 死亡或永久性后遗症风险高 |
| 消化性溃疡出血后（7天内） | 再出血风险高 |
| 重度食管静脉曲张 | 致命性出血风险高 |
| 血小板<30 × 109/l | 禁忌抗凝治疗 |
| 血小板30 – 50 × 109/l | 可谨慎考虑使用LMWH |
| 妊娠 | NOAC与华法林禁忌；可使用LMWH |
| 肝硬化且INR>2 | 优选LMWH；不推荐华法林与NOAC |
| 对抗凝药物严重过敏 | 更换抗凝治疗类型 |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant（Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban）。LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin（Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin）
| 抗凝治疗—相对禁忌证 | |
|---|---|
| 情况 | 说明 |
| 凝血障碍或血管炎 | 出血风险增加 |
| 血小板减少50 – 80 × 109/l | 需个体化评估 |
| 贫血（<100 g/l） | 原因不明 |
| 颅内出血史 | 在血栓风险高者可能存在抗凝获益 |
| 颅内或椎管内肿瘤 | 出血风险增加 |
| 胃肠道出血（近6个月内） | 出血来源不明确 |
| 消化性溃疡（出血后7–14天） | 在充分治疗基础上 |
| 痴呆或认知功能障碍 | 存在错误用药风险 |
| 重度高血压（>180/100 mmHg） | 需先稳定血压 |
| 慢性肾脏病 | 需调整NOAC或LMWH剂量 |
| 肝硬化且INR>1.5 | 出血风险增加 |
| 肿瘤伴血管侵犯 | 出血风险高 |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant（Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban）。LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin（Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin）
| 出血风险与抗凝治疗 | 推荐类别 |
|---|---|
| 抗凝治疗期间，推荐充分控制可增加出血风险的可干预因素。 | I |
| 不应仅基于出血风险评分（如HAS-BLED）而停用抗凝治疗。出血评分仅用于估计出血风险。 | III |
| 对胃肠道出血风险较高的患者，可在抗凝治疗基础上联合PPI（质子泵抑制剂）。 | IIa |
这些指南为非官方内容，并不代表任何专业心脏病学学会发布的正式指南。其仅供教育和信息参考之用。
