Während einer Antikoagulationstherapie (NOAK oder Warfarin) bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) sollen alle modifizierbaren Risikofaktoren korrigiert werden, um das Blutungsrisiko zu reduzieren.
| Antikoagulationstherapie bei Vorhofflimmern und Modifikation von Risikofaktoren | |
|---|---|
| Modifizierbarer Risikofaktor | Ziel der Modifikation |
| Unkontrollierte Hypertonie (systolischer Blutdruck > 160 mmHg) | Systolischer Blutdruck < 140 mmHg |
| NSAR oder Thrombozytenaggregationshemmung | Reduzieren oder absetzen (wenn möglich) |
| Exzessiver Alkoholkonsum (> 2 Getränke täglich) | Maximal 3 Getränke pro 7 Tage |
| Labile INR (unter Warfarin-Therapie) | Wechsel auf NOAK (nicht bei valvulärem VHF) |
| Chronische Nierenerkrankung | Dosisanpassung von NOAK |
| Chronische Anämie (Hämoglobin < 110 g/l) | Abklärung chronischer Blutverluste |
| Hohes Sturzrisiko | Patientenschulung |
| Schlechte Adhärenz zur Pharmakotherapie | Patientenschulung, Medikamenten-Organizer |
| Helicobacter pylori-Infektion | Eradikationstherapie |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
Mehrere Scoresysteme schätzen das Risiko schwerer Blutungen bei Patienten mit VHF unter Antikoagulationstherapie (Warfarin oder NOAK):
| HAS-BLED-Score | ||
|---|---|---|
| Buchstabe | Risikofaktor | Punkte |
| H |
Hypertonie
|
1 |
| A |
Abnorme Nieren- und/oder Leberfunktion
|
1 oder 2 |
| S |
Schlaganfall
|
1 |
| B |
Blutung
|
1 |
| L |
Labile INR
|
1 |
| E |
Älter
|
1 |
| D |
Medikamente und/oder Alkohol
|
1 oder 2 |
NSAID - non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
Das geschätzte jährliche Blutungsrisiko gemäß HAS-BLED-Score ist in der folgenden Tabelle dargestellt:
| HAS-BLED-Score und Blutungsrisiko | |
|---|---|
| Score | Jährliches Blutungsrisiko |
| 0 | 1,13 % |
| 1 | 1,02 % |
| 2 | 1,88 % |
| 3 | 3,74 % |
| 4 | 8,7 % |
| 5 | 12,5 % |
| ≥6 | ≥12,5 % |
Modifizierbare Risikofaktoren und der HAS-BLED-Score dienen als komplementäre klinische Parameter.
Schwere Blutungen bei Patienten mit VHF unter Antikoagulationstherapie umfassen:
| Schwere Blutungen während der Antikoagulationstherapie |
|---|
| Gastrointestinal (Meläna, Hämatemesis, Hämorrhagie) |
| Urogenital (Hämaturie) |
| Respiratorisch (Hämoptyse) |
| Retroperitoneal |
| Perikardial |
| Intrakraniell |
| Intraspinal |
| Hämarthros (Gelenkblutung) |
| Intraokulär (retinal) |
Protonenpumpeninhibitoren (PPI), z. B. Pantoprazol, können zur Blutungsprävention zusätzlich zur Antikoagulationstherapie erwogen werden, wenn der Patient ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen aufweist:
| Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen |
|---|
| Anamnese einer gastrointestinalen Blutung |
| Begleitende Thrombozytenaggregationshemmung |
| Anamnese einer Helicobacter pylori-Infektion |
| Begleitende NSAR, Kortikosteroide, SSRI, bestimmte Antibiotika |
| Dyspepsie |
| Gastroösophagealer Reflux |
NSAID - Non-steroidal anti-inflammatory drugs (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac). SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine)
Kontraindikationen und relative Kontraindikationen für eine Antikoagulationstherapie sind in den folgenden Tabellen aufgeführt:
| Antikoagulationstherapie – Kontraindikationen | |
|---|---|
| Situation | Empfehlung |
| Aktive oder kürzlich aufgetretene schwere Blutung | Antikoagulation kontraindiziert |
| Intrazerebrale / intraspinale Blutung | Hohes Risiko für Mortalität oder bleibende Folgeschäden |
| Peptisches Ulkus nach Blutung (innerhalb von 7 Tagen) | Hohes Risiko für erneute Blutung |
| Große Ösophagusvarizen | Hohes Risiko für letale Blutung |
| Thrombozyten < 30 × 109/l | Antikoagulation kontraindiziert |
| Thrombozyten 30 – 50 × 109/l | NMH kann mit Vorsicht erwogen werden |
| Schwangerschaft | NOAK und Warfarin kontraindiziert; NMH kann verwendet werden |
| Leberzirrhose mit INR > 2 | Bevorzugt NMH; Warfarin und NOAK werden nicht empfohlen |
| Schwere Allergie gegen Antikoagulanzien | Wechsel der Art der Antikoagulationstherapie |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Antikoagulationstherapie – Relative Kontraindikationen | |
|---|---|
| Situation | Hinweis |
| Koagulopathie oder Vaskulitis | Höheres Blutungsrisiko |
| Thrombozytopenie 50 – 80 × 109/l | Individuelle Beurteilung erforderlich |
| Anämie (< 100 g/l) | Unklarer Genese |
| Anamnese intrakranieller Blutung | Möglicher Nutzen der Antikoagulation bei hohem thrombotischem Risiko |
| Intrakranieller oder spinaler Tumor | Höheres Blutungsrisiko |
| Gastrointestinale Blutung (innerhalb der letzten 6 Monate) | Unklare Blutungsquelle |
| Peptisches Ulkus (7 – 14 Tage nach Blutung) | Bei adäquater Therapie |
| Demenz oder kognitive Einschränkung | Risiko falscher Medikamenteneinnahme |
| Schwere Hypertonie (> 180/100 mmHg) | Blutdruckstabilisierung erforderlich |
| Chronische Nierenerkrankung | Dosisanpassung von NOAK oder NMH |
| Leberzirrhose mit INR > 1,5 | Erhöhtes Blutungsrisiko |
| Tumor mit vaskulärer Invasion | Hohes Blutungsrisiko |
NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – Low-Molecular-Weight Heparin (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| Blutungsrisiko und Antikoagulationstherapie | Klasse |
|---|---|
| Während einer Antikoagulationstherapie wird eine adäquate Kontrolle modifizierbarer Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen, empfohlen. | I |
| Eine Antikoagulationstherapie sollte nicht auf Basis von Blutungsrisiko-Scores (z. B. HAS-BLED) abgesetzt werden. Blutungs-Scores dienen ausschließlich der Abschätzung des Blutungsrisikos. | III |
| PPI (Protonenpumpeninhibitoren) können zusätzlich zur Antikoagulationstherapie bei Patienten mit erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen erwogen werden. | IIa |
Diese Leitlinien sind inoffiziell und stellen keine offiziellen Leitlinien dar, die von einer kardiologischen Fachgesellschaft herausgegeben wurden. Sie dienen ausschließlich zu Bildungs- und Informationszwecken.
