أثناء العلاج المضاد للتخثر (NOAC أو Warfarin) لدى مرضى الرجفان الأذيني (AF)، يجب تصحيح جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل من أجل خفض خطر النزف.
| العلاج المضاد للتخثر في الرجفان الأذيني وتعديل عوامل الخطر | |
|---|---|
| عامل الخطر القابل للتعديل | هدف التعديل |
| ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط (الضغط الانقباضي > 160 mmHg) | الضغط الانقباضي < 140 mmHg |
| NSAIDs أو العلاج المضاد للصفيحات | التقليل أو الإيقاف (إن أمكن) |
| الاستهلاك المفرط للكحول (> 2 مشروب يوميًا) | حد أقصى 3 مشروبات خلال 7 أيام |
| INR غير مستقر (أثناء علاج warfarin) | التحويل إلى NOAC (ليس في الرجفان الأذيني الصمامي) |
| المرض الكلوي المزمن | تعديل جرعة NOAC |
| فقر الدم المزمن (الهيموغلوبين < 110 g/l) | البحث عن فقد دم مزمن |
| خطر مرتفع للسقوط | تثقيف المريض |
| ضعف الالتزام بالعلاج الدوائي | تثقيف المريض، منظمات الحبوب |
| عدوى Helicobacter pylori | علاج الاستئصال |
NOAC – مضاد التخثر الفموي غير المضاد لفيتامين K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). NSAID - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
تُقدّر عدة أنظمة نقاط خطر النزف الكبير لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر (warfarin أو NOAC):
| مقياس HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| الحرف | عامل الخطر | النقاط |
| H |
ارتفاع ضغط الدم
|
1 |
| A |
اختلال وظيفة الكلى و/أو الكبد
|
1 أو 2 |
| S |
سكتة دماغية
|
1 |
| B |
نزف
|
1 |
| L |
INR غير مستقر
|
1 |
| E |
مسن
|
1 |
| D |
أدوية و/أو كحول
|
1 أو 2 |
NSAID - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)
يوضح الجدول التالي الخطر السنوي المقدّر للنزف وفق مقياس HAS-BLED:
| مقياس HAS-BLED وخطر النزف | |
|---|---|
| الدرجة | خطر النزف السنوي |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
تُعد عوامل الخطر القابلة للتعديل ومقياس HAS-BLED معايير سريرية مكملة لبعضها البعض.
يشمل النزف الكبير لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر ما يلي:
| النزف الكبير أثناء العلاج المضاد للتخثر |
|---|
| هضمي (ميلينا، قيء دموي، نزف) |
| بولي تناسلي (بيلة دموية) |
| تنفسي (نفث دموي) |
| خلف الصفاق |
| تأموري |
| داخل القحف |
| داخل النخاع الشوكي |
| نزف مفصلي (نزف داخل المفصل) |
| داخل العين (شبكي) |
يمكن إضافة مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، مثل pantoprazole، إلى العلاج المضاد للتخثر للوقاية من النزف إذا كان لدى المريض خطر مرتفع للنزف الهضمي:
| زيادة خطر النزف الهضمي |
|---|
| سوابق نزف هضمي |
| العلاج المتزامن بمضادات الصفيحات |
| سوابق عدوى Helicobacter pylori |
| الاستخدام المتزامن لـ NSAIDs، الكورتيكوستيرويدات، SSRIs، بعض المضادات الحيوية |
| عسر الهضم |
| الارتجاع المعدي المريئي |
NSAID - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac). SSRI - مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine)
تُدرج مضادات الاستطباب والمضادات النسبية للعلاج المضاد للتخثر في الجداول التالية:
| العلاج المضاد للتخثر – مضادات الاستطباب | |
|---|---|
| الحالة | التوصية |
| نزف كبير فعال أو حديث | العلاج المضاد للتخثر مضاد استطباب |
| نزف داخل الدماغ / داخل النخاع الشوكي | خطر مرتفع للوفاة أو لعواقب دائمة |
| قرحة هضمية بعد نزف (خلال 7 أيام) | خطر مرتفع لعودة النزف |
| دوالي مريئية كبيرة | خطر مرتفع لنزف قاتل |
| الصفيحات < 30 × 109/l | العلاج المضاد للتخثر مضاد استطباب |
| الصفيحات 30 – 50 × 109/l | يمكن النظر في LMWH بحذر |
| الحمل | NOAC وwarfarin مضادا استطباب؛ يمكن استخدام LMWH |
| تشمع كبدي مع INR > 2 | يُفضل LMWH؛ لا يُوصى بـ warfarin وNOAC |
| حساسية شديدة لمضادات التخثر | تغيير نوع العلاج المضاد للتخثر |
NOAC – مضاد التخثر الفموي غير المضاد لفيتامين K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| العلاج المضاد للتخثر – مضادات الاستطباب النسبية | |
|---|---|
| الحالة | ملاحظة |
| اعتلال التخثر أو التهاب الأوعية | خطر نزف أعلى |
| قلة الصفيحات 50 – 80 × 109/l | يتطلب تقييمًا فرديًا |
| فقر الدم (< 100 g/l) | بسبب غير واضح |
| سوابق نزف داخل القحف | قد توجد فائدة من مضادات التخثر عند خطر خثري مرتفع |
| ورم داخل القحف أو النخاع الشوكي | خطر نزف أعلى |
| نزف هضمي (خلال الأشهر الستة الماضية) | مصدر نزف غير مؤكد |
| قرحة هضمية (7 – 14 يومًا بعد النزف) | مع علاج مناسب |
| الخرف أو ضعف إدراكي | خطر استخدام غير صحيح للدواء |
| ارتفاع ضغط الدم الشديد (> 180/100 mmHg) | يتطلب ضبط ضغط الدم |
| مرض كلوي مزمن | تعديل جرعة NOAC أو LMWH |
| تشمع كبدي مع INR > 1.5 | زيادة خطر النزف |
| ورم مع غزو وعائي | خطر نزف مرتفع |
NOAC – مضاد التخثر الفموي غير المضاد لفيتامين K (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)
| خطر النزف والعلاج المضاد للتخثر | الفئة |
|---|---|
| أثناء العلاج المضاد للتخثر، يُوصى بضبط عوامل الخطر القابلة للتعديل التي تزيد من خطر النزف بشكل كافٍ. | I |
| لا ينبغي إيقاف العلاج المضاد للتخثر استنادًا إلى مقاييس خطر النزف (مثل HAS-BLED). تُستخدم مقاييس النزف فقط لتقدير خطر النزف. | III |
| يمكن إضافة PPIs (مثبطات مضخة البروتون) إلى العلاج المضاد للتخثر لدى المرضى ذوي الخطر المرتفع للنزف الهضمي. | IIa |
هذه الإرشادات غير رسمية ولا تمثل إرشادات رسمية صادرة عن أي جمعية مهنية في أمراض القلب. وهي مخصصة لأغراض تعليمية وإعلامية فقط.
