心房細動患者において抗凝固療法（NOACまたはワルファリン）施行中は、出血リスクを低減するため、修正可能な危険因子を是正すべきである。
| 心房細動における抗凝固療法と危険因子の修正 | |
|---|---|
| 修正可能な危険因子 | 修正目標 |
| コントロール不良高血圧（収縮期血圧 > 160 mmHg） | 収縮期血圧 < 140 mmHg |
| NSAIDsまたは抗血小板療法 | 可能であれば減量または中止 |
| 過度の飲酒（1日2杯超） | 7日間で最大3杯まで |
| 不安定なINR（ワルファリン治療中） | NOACへの変更（弁膜症性心房細動を除く） |
| 慢性腎臓病 | NOAC用量調整 |
| 慢性貧血（ヘモグロビン < 110 g/l） | 慢性出血源の精査 |
| 転倒リスク高値 | 患者教育 |
| 服薬アドヒアランス不良 | 患者教育、ピルオーガナイザー使用 |
| Helicobacter pylori感染 | 除菌療法 |
NOAC – 非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）。NSAID - 非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、ケトロラック）
心房細動患者に抗凝固療法（ワルファリンまたはNOAC）を施行する際の大出血リスクを推定するスコアには以下がある。
| HAS-BLEDスコア | ||
|---|---|---|
| 文字 | 危険因子 | 点数 |
| H |
高血圧
|
1 |
| A |
腎機能および／または肝機能異常
|
1 または 2 |
| S |
脳卒中
|
1 |
| B |
出血
|
1 |
| L |
不安定なINR
|
1 |
| E |
高齢
|
1 |
| D |
薬剤および／またはアルコール
|
1 または 2 |
NSAID - 非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、ケトロラック）
HAS-BLEDスコアに基づく年間出血リスクは以下のとおりである。
| HAS-BLEDスコアと出血リスク | |
|---|---|
| スコア | 年間出血リスク |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
修正可能な危険因子およびHAS-BLEDスコアは補完的な臨床指標である。
抗凝固療法中の心房細動患者における大出血は以下を含む。
| 抗凝固療法中の大出血 |
|---|
| 消化管（黒色便、吐血、出血） |
| 泌尿生殖器（血尿） |
| 呼吸器（喀血） |
| 後腹膜 |
| 心膜 |
| 頭蓋内 |
| 脊髄内 |
| 関節内出血（血関節症） |
| 眼内（網膜） |
消化管出血リスクが高い場合、出血予防目的で抗凝固療法にプロトンポンプ阻害薬（PPI）、例：パントプラゾールを追加してもよい。
| 消化管出血リスク増大因子 |
|---|
| 消化管出血既往 |
| 抗血小板療法併用 |
| Helicobacter pylori感染既往 |
| NSAIDs、コルチコステロイド、SSRI、特定の抗菌薬併用 |
| 消化不良 |
| 胃食道逆流 |
NSAID - 非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、ケトロラック）。SSRI - 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（フルオキセチン、セルトラリン、シタロプラム、エスシタロプラム、パロキセチン、フルボキサミン）
抗凝固療法の禁忌および相対的禁忌は以下のとおりである。
| 抗凝固療法－禁忌 | |
|---|---|
| 状況 | 推奨 |
| 活動性または最近の大出血 | 抗凝固療法禁忌 |
| 脳内／脊髄内出血 | 死亡または永続的後遺症リスク高値 |
| 出血後7日以内の消化性潰瘍 | 再出血リスク高値 |
| 大きな食道静脈瘤 | 致死的出血リスク高値 |
| 血小板 < 30 × 109/l | 抗凝固療法禁忌 |
| 血小板 30 – 50 × 109/l | 注意のうえLMWHを考慮 |
| 妊娠 | NOACおよびワルファリン禁忌；LMWH使用可 |
| INR > 2 を伴う肝硬変 | LMWHを優先；ワルファリンおよびNOACは推奨されない |
| 抗凝固薬に対する重篤なアレルギー | 抗凝固療法の種類変更 |
NOAC – 非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）。LMWH – 低分子量ヘパリン（エノキサパリン、ダルテパリン、ナドロパリン）
| 抗凝固療法－相対的禁忌 | |
|---|---|
| 状況 | 備考 |
| 凝固異常または血管炎 | 出血リスク増大 |
| 血小板減少 50 – 80 × 109/l | 個別評価が必要 |
| 貧血（< 100 g/l） | 原因不明 |
| 頭蓋内出血既往 | 血栓リスク高値では抗凝固の有益性を考慮 |
| 頭蓋内または脊髄腫瘍 | 出血リスク増大 |
| 過去6か月以内の消化管出血 | 出血源不明 |
| 出血後7 – 14日の消化性潰瘍 | 適切な治療下 |
| 認知症または認知機能障害 | 誤投与リスク |
| 重度高血圧（> 180/100 mmHg） | 血圧安定化が必要 |
| 慢性腎臓病 | NOACまたはLMWH用量調整 |
| INR > 1.5 を伴う肝硬変 | 出血リスク増大 |
| 血管浸潤を伴う腫瘍 | 出血リスク高値 |
NOAC – 非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）。LMWH – 低分子量ヘパリン（エノキサパリン、ダルテパリン、ナドロパリン）
| 出血リスクと抗凝固療法 | クラス |
|---|---|
| 抗凝固療法中は、出血リスクを増大させる修正可能因子を十分に管理することを推奨する。 | I |
| 出血リスクスコア（例：HAS-BLED）のみに基づき抗凝固療法を中止すべきではない。出血スコアは出血リスク推定のために用いる。 | III |
| 消化管出血リスクが高い患者では、抗凝固療法にPPI（プロトンポンプ阻害薬）を追加することを考慮してもよい。 | IIa |
これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。
