출혈 위험과 항응고 치료

심방세동 환자에서 항응고 치료(NOAC 또는 Warfarin) 중에는 출혈 위험을 감소시키기 위해 교정 가능한 모든 위험 인자를 교정해야 한다.

심방세동에서의 항응고 치료를 보여주며, 와파린과 NOAC을 비교하고 출혈 위험을 시각적으로 표현한 일러스트.

심방세동에서 항응고 치료와 위험 인자 교정
교정 가능한 위험 인자	교정 목표
조절되지 않는 고혈압(수축기 혈압 > 160 mmHg)	수축기 혈압 < 140 mmHg
NSAIDs 또는 항혈소판 치료	가능하면 감량 또는 중단
과도한 음주(하루 > 2잔)	7일당 최대 3잔
불안정한 INR(Warfarin 치료 중)	NOAC으로 전환(판막성 심방세동 제외)
만성 신질환	NOAC 용량 조절
만성 빈혈(혈색소 < 110 g/l)	만성 출혈 여부 평가
낙상 위험 높음	환자 교육
약물치료 순응도 불량	환자 교육, 약 정리함
Helicobacter pylori 감염	제균 치료

NOAC – 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). NSAID - 비스테로이드성 항염증제(ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)

심방세동에서 항응고 치료(warfarin 또는 NOAC)를 받는 환자의 중대한 출혈 위험을 추정하기 위한 여러 점수 체계가 있다:

ARIA, HEMORR₂HAGES, ORBIT, HAS-BLED.
가장 널리 사용되는 것은 HAS-BLED 점수이다.

HAS-BLED 점수
문자	위험 인자	점수
H	고혈압 고혈압(수축기 혈압 > 160 mmHg)	1
A	비정상 신기능 및/또는 간기능 신기능 및/또는 간기능 장애(각각 1점)	1 or 2
S	뇌졸중 뇌졸중 병력	1
B	출혈 출혈 병력 또는 출혈 소인	1
L	불안정한 INR 불안정한 INR(Warfarin 치료 중)	1
E	고령 65세 초과	1
D	약물 및/또는 음주 약물(예: 항혈소판제, NSAIDs) 및/또는 음주(주당 ≥ 8잔)	1 or 2

NSAID - 비스테로이드성 항염증제(ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac)

HAS-BLED 점수에 따른 추정 연간 출혈 위험도는 다음 표와 같다:

HAS-BLED 점수와 출혈 위험
점수	연간 출혈 위험
0	1.13 %
1	1.02 %
2	1.88 %
3	3.74 %
4	8.7 %
5	12.5 %
≥6	≥12.5 %

교정 가능한 위험 인자와 HAS-BLED 점수는 상호 보완적인 임상 지표이다.

심방세동 환자에서 항응고 치료의 금기를 의미하지 않는다.

항응고 치료 중 심방세동 환자에서 중대한 출혈은 다음을 포함한다:

항응고 치료 중 중대한 출혈
위장관(흑색변, 토혈, 출혈)
비뇨생식기(혈뇨)
호흡기(객혈)
후복막
심낭
두개내
척추관내
관절강내 출혈
안구내(망막)

환자에게 위장관 출혈 위험이 증가한 경우, 출혈 예방을 위해 항응고 치료에 프로톤펌프억제제(PPIs)(예: pantoprazole)를 추가할 수 있다:

위장관 출혈 위험 증가
위장관 출혈 병력
항혈소판 치료 병용
Helicobacter pylori 감염 병력
NSAIDs, 코르티코스테로이드, SSRIs, 특정 항생제 병용
소화불량
위식도역류

NSAID - 비스테로이드성 항염증제(ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac). SSRI - 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine, fluvoxamine)

항응고 치료의 절대 금기 및 상대적 금기는 다음 표에 제시한다:

항응고 치료 – 절대 금기
상황	권고
활동성 또는 최근 중대한 출혈	항응고 치료 금기
뇌내 / 척추관내 출혈	사망 또는 영구 후유증 위험 높음
출혈 후 소화성 궤양(7일 이내)	재출혈 위험 높음
큰 식도정맥류	치명적 출혈 위험 높음
혈소판 < 30 × 10⁹/l	항응고 치료 금기
혈소판 30 – 50 × 10⁹/l	주의 하에 LMWH를 고려할 수 있음
임신	NOAC 및 Warfarin 금기; LMWH 사용 가능
INR > 2인 간경변	LMWH를 선호; Warfarin 및 NOAC은 권장되지 않음
항응고제 중증 알레르기	항응고 치료 종류 변경

NOAC – 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – 저분자량 헤파린(Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)

항응고 치료 – 상대적 금기
상황	비고
응고장애 또는 혈관염	출혈 위험 증가
혈소판감소증 50 – 80 × 10⁹/l	개별 평가 필요
빈혈(< 100 g/l)	원인 불명
두개내 출혈 병력	혈전 위험이 높은 경우 항응고 치료의 이득 가능
두개내 또는 척추 종양	출혈 위험 증가
최근 6개월 이내 위장관 출혈	출혈 원인 불확실
소화성 궤양(출혈 후 7 – 14일)	적절한 치료 시행 시
치매 또는 인지 장애	부적절한 약물 사용 위험
중증 고혈압(> 180/100 mmHg)	혈압 안정화 필요
만성 신질환	NOAC 또는 LMWH 용량 조절
INR > 1.5인 간경변	출혈 위험 증가
혈관 침범을 동반한 종양	출혈 위험 높음

NOAC – 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). LMWH – 저분자량 헤파린(Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin)

출혈 위험과 항응고 치료	권고 등급
항응고 치료 중에는 출혈 위험을 증가시키는 교정 가능한 인자를 적절히 조절하는 것을 권장한다.	I
출혈 위험 점수(예: HAS-BLED)에 근거하여 항응고 치료를 중단해서는 안 된다. 출혈 점수는 출혈 위험을 추정하는 목적으로만 사용된다.	III
위장관 출혈 위험이 높은 환자에서는 항응고 치료에 프로톤펌프억제제(PPIs)를 추가할 수 있다.	IIa