Au cours d’un traitement anticoagulant (AOD ou warfarine) chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA), tous les facteurs de risque modifiables doivent être corrigés afin de réduire le risque hémorragique.
| Traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale et modification des facteurs de risque | |
|---|---|
| Facteur de risque modifiable | Objectif de la modification |
| Hypertension non contrôlée (pression artérielle systolique > 160 mmHg) | Pression artérielle systolique < 140 mmHg |
| AINS ou traitement antiagrégant plaquettaire | Réduire ou arrêter (si possible) |
| Consommation excessive d’alcool (> 2 verres par jour) | Maximum 3 verres par 7 jours |
| INR instable (sous warfarine) | Passage à un AOD (sauf en cas de FA valvulaire) |
| Maladie rénale chronique | Ajustement de la dose d’AOD |
| Anémie chronique (hémoglobine < 110 g/l) | Rechercher une perte sanguine chronique |
| Risque élevé de chutes | Éducation du patient |
| Mauvaise observance du traitement | Éducation du patient, piluliers |
| Infection à Helicobacter pylori | Traitement d’éradication |
AOD – Anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). AINS - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométacine, kétorolac)
Plusieurs scores permettent d’estimer le risque d’hémorragie majeure chez les patients atteints de FA sous traitement anticoagulant (warfarine ou AOD) :
| Score HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Lettre | Facteur de risque | Points |
| H |
Hypertension
|
1 |
| A |
Fonction rénale et/ou hépatique anormale
|
1 ou 2 |
| S |
AVC
|
1 |
| B |
Saignement
|
1 |
| L |
INR instable
|
1 |
| E |
Sujet âgé
|
1 |
| D |
Médicaments et/ou alcool
|
1 ou 2 |
AINS - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométacine, kétorolac)
Le risque hémorragique annuel estimé selon le score HAS-BLED est présenté dans le tableau suivant :
| Score HAS-BLED et risque hémorragique | |
|---|---|
| Score | Risque hémorragique annuel |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Les facteurs de risque modifiables et le score HAS-BLED constituent des paramètres cliniques complémentaires.
Les hémorragies majeures chez les patients atteints de FA sous traitement anticoagulant comprennent :
| Hémorragie majeure sous traitement anticoagulant |
|---|
| Digestive (méléna, hématémèse, hémorragie) |
| Génito-urinaire (hématurie) |
| Respiratoire (hémoptysie) |
| Rétropéritonéale |
| Péricardique |
| Intracrânienne |
| Intraspinale |
| Hémarthrose (saignement intra-articulaire) |
| Intraoculaire (rétinienne) |
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), par exemple pantoprazole, peuvent être ajoutés au traitement anticoagulant en prévention des saignements si le patient présente un risque accru d’hémorragie digestive :
| Risque accru d’hémorragie digestive |
|---|
| Antécédent d’hémorragie digestive |
| Traitement antiagrégant plaquettaire associé |
| Antécédent d’infection à Helicobacter pylori |
| Association avec AINS, corticoïdes, ISRS, certains antibiotiques |
| Dyspepsie |
| Reflux gastro-œsophagien |
AINS - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométacine, kétorolac). ISRS - Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxétine, fluvoxamine)
Les contre-indications et contre-indications relatives au traitement anticoagulant sont présentées dans les tableaux suivants :
| Traitement anticoagulant – Contre-indications | |
|---|---|
| Situation | Recommandation |
| Saignement majeur actif ou récent | Anticoagulation contre-indiquée |
| Hémorragie intracérébrale / intraspinale | Risque élevé de mortalité ou de séquelles permanentes |
| Ulcère gastro-duodénal après saignement (dans les 7 jours) | Risque élevé de récidive hémorragique |
| Volumineuses varices œsophagiennes | Risque élevé d’hémorragie fatale |
| Plaquettes < 30 × 109/l | Anticoagulation contre-indiquée |
| Plaquettes 30 – 50 × 109/l | HBPM peut être envisagée avec prudence |
| Grossesse | AOD et warfarine contre-indiqués ; HBPM possible |
| Cirrhose hépatique avec INR > 2 | Privilégier HBPM ; warfarine et AOD non recommandés |
| Allergie sévère aux anticoagulants | Changer de type d’anticoagulation |
AOD – Anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). HBPM – Héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, nadroparine)
| Traitement anticoagulant – Contre-indications relatives | |
|---|---|
| Situation | Remarque |
| Coagulopathie ou vascularite | Risque hémorragique accru |
| Thrombopénie 50 – 80 × 109/l | Évaluation individuelle nécessaire |
| Anémie (< 100 g/l) | D’origine indéterminée |
| Antécédent d’hémorragie intracrânienne | Bénéfice possible de l’anticoagulation en cas de risque thrombotique élevé |
| Tumeur intracrânienne ou spinale | Risque hémorragique accru |
| Hémorragie digestive (dans les 6 derniers mois) | Source hémorragique incertaine |
| Ulcère gastro-duodénal (7 – 14 jours après saignement) | Avec traitement adéquat |
| Démence ou trouble cognitif | Risque d’utilisation incorrecte du traitement |
| Hypertension sévère (> 180/100 mmHg) | Stabilisation tensionnelle nécessaire |
| Maladie rénale chronique | Ajustement de la dose d’AOD ou d’HBPM |
| Cirrhose hépatique avec INR > 1.5 | Risque hémorragique accru |
| Tumeur avec invasion vasculaire | Risque hémorragique élevé |
AOD – Anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). HBPM – Héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, nadroparine)
| Risque hémorragique et traitement anticoagulant | Classe |
|---|---|
| Au cours du traitement anticoagulant, un contrôle adéquat des facteurs modifiables augmentant le risque hémorragique est recommandé. | I |
| Le traitement anticoagulant ne doit pas être interrompu sur la seule base des scores de risque hémorragique (par exemple HAS-BLED). Les scores hémorragiques servent uniquement à estimer le risque. | III |
| Les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) peuvent être ajoutés au traitement anticoagulant chez les patients présentant un risque accru d’hémorragie digestive. | IIa |
Ces recommandations sont non officielles et ne représentent pas des recommandations formelles émises par une société professionnelle de cardiologie. Elles sont destinées uniquement à des fins éducatives et informatives.
