Durante la terapia anticoagulante (NOAC o warfarina) en pacientes con fibrilación auricular (FA), deben corregirse todos los factores de riesgo modificables con el fin de reducir el riesgo hemorrágico.
| Terapia anticoagulante en la fibrilación auricular y modificación de factores de riesgo | |
|---|---|
| Factor de riesgo modificable | Objetivo de la modificación |
| Hipertensión no controlada (presión arterial sistólica > 160 mmHg) | Presión arterial sistólica < 140 mmHg |
| AINE o terapia antiagregante | Reducir o suspender (si es posible) |
| Consumo excesivo de alcohol (> 2 bebidas al día) | Máximo 3 bebidas por 7 días |
| INR inestable (durante tratamiento con warfarina) | Cambiar a NOAC (no en FA valvular) |
| Enfermedad renal crónica | Ajuste de dosis de NOAC |
| Anemia crónica (hemoglobina < 110 g/l) | Investigar pérdida crónica de sangre |
| Alto riesgo de caídas | Educación del paciente |
| Baja adherencia al tratamiento farmacológico | Educación del paciente, organizadores de medicación |
| Infección por Helicobacter pylori | Terapia de erradicación |
NOAC – anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). AINE - antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, ketorolaco)
Existen varios sistemas de puntuación que estiman el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento anticoagulante (warfarina o NOAC):
| Puntuación HAS-BLED | ||
|---|---|---|
| Letra | Factor de riesgo | Puntos |
| H |
Hipertensión
|
1 |
| A |
Función renal y/o hepática anormal
|
1 o 2 |
| S |
Ictus
|
1 |
| B |
Hemorragia
|
1 |
| L |
INR inestable
|
1 |
| E |
Edad avanzada
|
1 |
| D |
Fármacos y/o alcohol
|
1 o 2 |
AINE - antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, ketorolaco)
El riesgo anual estimado de hemorragia según la puntuación HAS-BLED se muestra en la siguiente tabla:
| Puntuación HAS-BLED y riesgo hemorrágico | |
|---|---|
| Puntuación | Riesgo anual de hemorragia |
| 0 | 1.13 % |
| 1 | 1.02 % |
| 2 | 1.88 % |
| 3 | 3.74 % |
| 4 | 8.7 % |
| 5 | 12.5 % |
| ≥6 | ≥12.5 % |
Los factores de riesgo modificables y la puntuación HAS-BLED son parámetros clínicos complementarios.
La hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento anticoagulante incluye:
| Hemorragia mayor durante la terapia anticoagulante |
|---|
| Gastrointestinal (melena, hematemesis, hemorragia) |
| Genitourinaria (hematuria) |
| Respiratoria (hemoptisis) |
| Retroperitoneal |
| Pericárdica |
| Intracraneal |
| Intraespinal |
| Hemartrosis (hemorragia intraarticular) |
| Intraocular (retiniana) |
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), p. ej., pantoprazol, pueden añadirse a la terapia anticoagulante como prevención de hemorragia si el paciente presenta mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal:
| Mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal |
|---|
| Antecedentes de hemorragia gastrointestinal |
| Terapia antiagregante concomitante |
| Antecedentes de infección por Helicobacter pylori |
| AINE, corticosteroides, ISRS, ciertos antibióticos concomitantes |
| Dispepsia |
| Reflujo gastroesofágico |
AINE - antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, ketorolaco). ISRS - inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina)
Las contraindicaciones y contraindicaciones relativas para la terapia anticoagulante se enumeran en las siguientes tablas:
| Terapia anticoagulante – Contraindicaciones | |
|---|---|
| Situación | Recomendación |
| Hemorragia mayor activa o reciente | Anticoagulación contraindicada |
| Hemorragia intracerebral / intraespinal | Alto riesgo de mortalidad o secuelas permanentes |
| Úlcera péptica tras hemorragia (en los últimos 7 días) | Alto riesgo de hemorragia recurrente |
| Várices esofágicas grandes | Alto riesgo de hemorragia fatal |
| Plaquetas < 30 × 109/l | Anticoagulación contraindicada |
| Plaquetas 30 – 50 × 109/l | Puede considerarse HBPM con precaución |
| Embarazo | NOAC y warfarina contraindicados; puede utilizarse HBPM |
| Cirrosis hepática con INR > 2 | Preferir HBPM; warfarina y NOAC no recomendados |
| Alergia grave a anticoagulantes | Cambiar el tipo de terapia anticoagulante |
NOAC – anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). HBPM – heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroparina)
| Terapia anticoagulante – Contraindicaciones relativas | |
|---|---|
| Situación | Nota |
| Coagulopatía o vasculitis | Mayor riesgo hemorrágico |
| Trombocitopenia 50 – 80 × 109/l | Requiere valoración individual |
| Anemia (< 100 g/l) | De origen incierto |
| Antecedentes de hemorragia intracraneal | Posible beneficio de anticoagulación en alto riesgo trombótico |
| Tumor intracraneal o espinal | Mayor riesgo hemorrágico |
| Hemorragia gastrointestinal (en los últimos 6 meses) | Origen hemorrágico incierto |
| Úlcera péptica (7 – 14 días tras hemorragia) | Con tratamiento adecuado |
| Demencia o deterioro cognitivo | Riesgo de uso incorrecto de la medicación |
| Hipertensión grave (> 180/100 mmHg) | Requiere estabilización de la presión arterial |
| Enfermedad renal crónica | Ajuste de dosis de NOAC o HBPM |
| Cirrosis hepática con INR > 1.5 | Mayor riesgo hemorrágico |
| Tumor con invasión vascular | Alto riesgo hemorrágico |
NOAC – anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). HBPM – heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroparina)
| Riesgo hemorrágico y terapia anticoagulante | Clase |
|---|---|
| Durante la terapia anticoagulante, se recomienda un control adecuado de los factores modificables que aumentan el riesgo hemorrágico. | I |
| La terapia anticoagulante no debe suspenderse basándose en las puntuaciones de riesgo hemorrágico (p. ej., HAS-BLED). Las puntuaciones de hemorragia sirven únicamente para estimar el riesgo. | III |
| Los IBP (inhibidores de la bomba de protones) pueden añadirse a la terapia anticoagulante en pacientes con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. | IIa |
Estas guías son no oficiales y no representan guías formales emitidas por ninguna sociedad profesional de cardiología. Están destinadas únicamente a fines educativos e informativos.
