Flutter Auricular e Fibrilhação Auricular

O flutter auricular (AFl) partilha os mesmos fatores de risco que a fibrilhação auricular (FA). Em aurículas remodeladas, mais frequentemente na aurícula direita, desenvolve-se um circuito de reentrada ao longo do qual o impulso elétrico pode circular, mais frequentemente a uma frequência de 240–300/min.

Para que o impulso comece a circular num circuito de reentrada, é necessário um trigger; os triggers mais frequentes são:

extrassístole auricular
FA (episódio curto)

20 % dos doentes com FA também apresentam AFl (típico ou atípico).

Em 50 % dos doentes com AFl, a FA desenvolve-se no futuro.

O risco tromboembólico no AFl é o mesmo que na FA:

por conseguinte, a anticoagulação no AFl é iniciada como na FA, de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.

O AFl é classificado de acordo com a localização do circuito de reentrada e a direção de rotação do impulso em:

AFl típico

AFl típico CCW (Counter-Clockwise)
AFl típico CW (Clockwise)

AFl atípico

O AFl está presente em 1 % da população, dos quais:

AFl típico CCW (80 %)
AFl típico CW (10 %)
AFl atípico (10 %)

Esquema comparando o flutter atrial típico com circuitos de reentrada no sentido horário e anti-horário e o flutter atrial atípico, incluindo formas relacionadas a cicatriz, upper loop, lower loop e flutter atrial esquerdo.

AFl típico significa que o circuito de reentrada está localizado na aurícula direita e decorre da seguinte forma:

Descendo pela parede livre da aurícula direita (anterior à crista terminalis)
Através do istmo cavotricúspide (CTI)
Subindo pelo septo auricular
Depois através do teto da aurícula direita de volta à parede livre da aurícula direita.
O diâmetro da reentrada é aproximadamente 3 cm, correspondendo a um comprimento do trajeto de reentrada de aproximadamente 9 cm.
Dependendo da direção de rotação do impulso dentro do circuito de reentrada, o AFl típico divide-se em:

AFl CCW (Counter-Clockwise)

o impulso roda no sentido anti-horário

AFl CW (Clockwise)

o impulso roda no sentido horário

AFl atípico significa que o circuito de reentrada difere do AFl típico.

No AFl atípico, a reentrada pode ocorrer em qualquer região anatómica da aurícula esquerda ou direita.
O AFl atípico não é classificado de acordo com a direção de rotação do impulso.
O diâmetro da reentrada no AFl atípico é de pelo menos 1 cm, correspondendo a um comprimento do trajeto de reentrada de aproximadamente 3 cm.

Comparação do flutter atrial típico com circuitos de reentrada no sentido anti-horário e horário e com diferenças na morfologia das ondas de flutter nas derivações II, III e aVF do ECG.

AFl sem bloqueio significa que o nó AV começa a conduzir os impulsos de AFl para os ventrículos com condução 1:1 (sem bloqueio).

A frequência ventricular resultante é 240–300/min (o doente encontra-se hemodinamicamente instável).
O AFl sem bloqueio pode ocorrer

durante o tratamento da FA com antiarrítmicos da classe IC (Propafenona, Flecainida).
Por conseguinte, os antiarrítmicos da classe IC são administrados em conjunto com fármacos que abrandam a condução nodal AV (betabloqueadores, Verapamilo, Diltiazem).

O risco de AFl sem bloqueio é 2–6 %

em doentes com FA ou AFl tratados com antiarrítmicos da classe IC sem fármacos bloqueadores do nó AV,
20 % dos doentes com FA também apresentam AFl, que pode não estar documentado no ECG.

Mecanismo de AFl sem bloqueio durante terapêutica com antiarrítmicos da classe IC em doentes com AFl:

Os antiarrítmicos da classe IC abrandam a condução dentro do circuito de reentrada.

Um impulso que circula a aproximadamente 300/min é abrandado para 200–240/min.

O impulso passa assim a circular mais lentamente no circuito de reentrada e, a cada “volta”, começa a conduzir para os ventrículos através do nó AV,

porque os impulsos atingem o nó AV a uma frequência em que a condução 1:1 se torna possível.
A frequências mais elevadas, os impulsos encontram o período refratário efetivo do nó AV,

e o nó AV bloqueia a condução, por exemplo com condução 2:1 ou 3:1.

Ao tratar FA ou AFl com antiarrítmicos da classe IC, devem sempre ser coadministrados fármacos bloqueadores do nó AV:

Betabloqueadores, Verapamilo ou Diltiazem,
os fármacos bloqueadores do nó AV previnem a ocorrência de AFl 1:1 sem bloqueio.

Para o tratamento do AFl, recomenda-se ablação por radiofrequência, uma vez que a terapêutica antiarrítmica tem efeito limitado.

O princípio do tratamento farmacológico do AFl é abrandar a condução do AFl através do nó AV,

de modo que o AFl seja conduzido aos ventrículos a uma frequência <100/min.
Utilizam-se fármacos bloqueadores do nó AV: betabloqueadores, Verapamilo, Diltiazem.

A terapêutica farmacológica geralmente não consegue terminar o circuito de reentrada.

Os antiarrítmicos da classe IC abrandam a reentrada, mas não a terminam; existe risco de AFl 1:1 sem bloqueio,
por isso, os antiarrítmicos da classe IC são sempre administrados em conjunto com fármacos bloqueadores do nó AV:

betabloqueadores, Verapamilo, Diltiazem.

Flutter Auricular e Fibrilhação Auricular	Classe
A anticoagulação no flutter auricular está indicada de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.	I
Para o tratamento do flutter auricular, recomenda-se ablação por radiofrequência.	I
Ao tratar fibrilhação auricular com antiarrítmicos da classe IC (Propafenona, Flecainida), recomenda-se também administrar fármacos bloqueadores do nó AV (betabloqueadores, Verapamilo ou Diltiazem), para prevenir flutter auricular 1:1 sem bloqueio (20 % dos doentes com fibrilhação auricular também apresentam flutter auricular).	I

Esquema da ablação por cateter do flutter atrial típico mostrando a criação de uma linha de ablação no istmo cavotricúspide.