Flutter predsiení a fibrilácia predsiení

Flutter predsiení (FluP) má tie isté rizikové faktory ako fibrilácia predsiení (FiP). V remodelovaných predsieňach, najčastejšie v pravej predsieni, vznikne reentry okruh, po ktorom môže elektrický impulz krúžiť, najčastejšie s frekvenciou 240-300/min.

Aby impulz začal krúžiť po reentry, potrebuje triger (spúšťač), najčastejšie trigre sú:

• predsieňová extrasystola
• FiP (krátka epizóda)

20 % pacientov s FiP má aj FluP (typický alebo atypický).

U 50 % pacientov, ktorí majú FluP, vznikne v budúcnosti aj FiP.

Tromboembolické riziko pri FluP je rovnaké ako pri FiP:

• preto sa antikoagulačná liečba pri FluP nasadzuje ako pri FiP, podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

FluP sa rozdeľuje podľa lokalizácie reentry okruhu a smeru, ako krúži impulz po reentry, na:

• Typický FluP
• CCW typický FluP (Counter-ClockWise FluP)
• CW typický FluP (ClockWise FluP)
• Atypický FluP

FluP má 1 % populácie, z toho je:

• CCW typický FluP (80 %)
• CW typický FluP (10 %)
• Atypický FluP (10 %)

Typický FluP znamená, že reentry okruh je v pravej predsieni a prebieha presne takto:

• Ide dolu po voľnej stene pravej predsiene (anteriórne od crista terminalis)
• Cez kavo-trikuspidálny istmus (CTI)
• Hore cez predsieňové septum
• Potom cez strop pravej predsiene opäť na voľnú stenu pravej predsiene.
• Priemer reentry je cca 3 cm, čo zodpovedá dĺžke reentry cca 9 cm.
• Podľa toho, v akom smere krúži impulz po reentry okruhu, sa typický FluP delí na:
• CCW FluP (Counter-ClockWise)
• impulz krúži v protismere hodinových ručičiek
• CW FluP (ClockWise)
• impulz krúži v smere hodinových ručičiek

Atypický FluP znamená, že reentry má inú dráhu ako reentry pri typickom FluP.

• Reentry pri atypickom FluP môže prechádzať cez ľubovoľnú anatomickú oblasť v ľavej alebo pravej predsieni.
• Atypický FluP sa nerozdeľuje podľa smeru krúženia impulzu po reentry okruhu.
• Priemer reentry pri atypickom FluP je minimálne 1 cm, čo zodpovedá dĺžke reentry cca 3 cm.

Deblokovaný FluP znamená, že AV uzol začne prevádzať na komory FluP s prevodom 1:1 (bez blokády).

• Výsledná frekvencia komôr je tak 240–300/min. (pacient je hemodynamicky nestabilný).
• Deblokovaný FluP môže vzniknúť
• pri liečbe FiP antiarytmikami triedy IC (Propafenón, Flekainid).
• Preto sa antiarytmiká triedy IC podávajú s liekmi, ktoré spomaľujú AV uzol (betablokátory, Verapamil, Diltiazem).
• Riziko deblokovaného FluP je 2–6 %
• u pacientov, ktorí majú FiP alebo FluP a užívajú antiarytmiká triedy IC bez liekov blokujúcich AV uzol,
• 20 % pacientov s FiP má aj FluP, ktorý nemusí byť dokumentovaný na EKG.

Mechanizmus deblokovaného FluP pri užívaní antiarytmík triedy IC u pacientov s FluP:

• Antiarytmiká triedy IC spomaľujú vedenie impulzu po reentry okruhu.
• Impulz, ktorý krúži po reentry s f cca 300/min, spomalia na 200–240/min.
• Impulz tak krúži pomalšie po reentry a pri každej „otočke“ sa začne prevádzať na komory cez AV uzol,
• pretože impulzy prichádzajú do AV uzla s frekvenciou, kedy je AV uzol schopný prevádzať s prevodom 1:1.
• Pri vyššej frekvencii už narazia impulzy na efektívnu refraktérnu periódu AV uzla,
• a AV uzol blokuje prevod, napr. s prevodom 2:1, 3:1.

Pri liečbe FiP alebo FluP antiarytmikami triedy IC sa musia s antiarytmikami triedy IC vždy podávať lieky blokujúce AV uzol:

• Betablokátory, Verapamil alebo Diltiazem,
• lieky blokujúce AV uzol bránia vzniku deblokovaného 1:1 FluP.

Liečba FluP sa odporúča rádiofrekvenčná ablácia, pretože antiarytmická liečba má minimálny efekt.

• Princíp medikamentóznej liečby FluP je spomalenie prevodu FluP cez AV uzol,
• aby sa FluP prevádzal na komory s frekvenciou <100/min.
• Podávajú sa lieky blokujúce AV uzol: betablokátory, Verapamil, Diltiazem.
• Medikamentózna liečba väčšinou nedokáže prerušiť krúženie impulzu po reentry.
• Antiarytmiká triedy IC spomaľujú krúženie po reentry, ale neprerušia ho; hrozí deblokovaný 1:1 FluP,
• preto sa antiarytmiká triedy IC vždy podávajú s liekmi blokujúcimi AV uzol:
• betablokátory, Verapamil, Diltiazem.