Trzepotanie przedsionków i migotanie przedsionków

Trzepotanie przedsionków (AFl) ma te same czynniki ryzyka co migotanie przedsionków (MP). W przebudowanych przedsionkach, najczęściej w prawym przedsionku, powstaje obwód re-entry, wzdłuż którego impuls elektryczny może krążyć, najczęściej z częstością 240–300/min.

Aby impuls mógł rozpocząć krążenie w obwodzie re-entry, wymagany jest czynnik wyzwalający; najczęstsze czynniki wyzwalające to:

• pobudzenie przedwczesne przedsionkowe
• MP (krótki epizod)

20 % pacjentów z MP ma również AFl (typowe lub atypowe).

U 50 % pacjentów z AFl w przyszłości rozwija się MP.

Ryzyko zakrzepowo-zatorowe w AFl jest takie samo jak w MP:

• dlatego leczenie przeciwkrzepliwe w AFl wdraża się jak w MP, zgodnie ze skalą CHA₂DS₂-VA.

AFl klasyfikuje się w zależności od lokalizacji obwodu re-entry i kierunku rotacji impulsu na:

• Typowe AFl
• CCW typowe AFl (Counter-Clockwise AFl)
• CW typowe AFl (Clockwise AFl)
• Atypowe AFl

AFl występuje u 1 % populacji, z czego:

• CCW typowe AFl (80 %)
• CW typowe AFl (10 %)
• Atypowe AFl (10 %)

Typowe AFl oznacza, że obwód re-entry zlokalizowany jest w prawym przedsionku i przebiega następująco:

• W dół wzdłuż ściany wolnej prawego przedsionka (przed grzebieniem granicznym)
• Przez cieśń trójdzielno-żylą (CTI)
• W górę przez przegrodę międzyprzedsionkową
• Następnie przez dach prawego przedsionka z powrotem do ściany wolnej prawego przedsionka.
• Średnica obwodu re-entry wynosi około 3 cm, co odpowiada długości drogi re-entry około 9 cm.
• W zależności od kierunku rotacji impulsu w obwodzie re-entry, typowe AFl dzieli się na:
• CCW AFl (Counter-Clockwise)
• impuls rotuje przeciwnie do ruchu wskazówek zegara
• CW AFl (Clockwise)
• impuls rotuje zgodnie z ruchem wskazówek zegara

Atypowe AFl oznacza, że obwód re-entry różni się od typowego AFl.

• W atypowym AFl re-entry może występować w dowolnym regionie anatomicznym lewego lub prawego przedsionka.
• Atypowe AFl nie jest klasyfikowane według kierunku rotacji impulsu.
• Średnica re-entry w atypowym AFl wynosi co najmniej 1 cm, co odpowiada długości drogi re-entry około 3 cm.

Nieblokowane AFl oznacza, że węzeł AV zaczyna przewodzić impulsy AFl do komór z przewodzeniem 1:1 (bez bloku).

• W konsekwencji częstość rytmu komór wynosi 240–300/min (pacjent jest hemodynamicznie niestabilny).
• Nieblokowane AFl może wystąpić
• podczas leczenia MP lekami antyarytmicznymi klasy IC (Propafenon, Flekainid).
• Dlatego leki antyarytmiczne klasy IC podaje się łącznie z lekami zwalniającymi przewodzenie w węźle AV (beta-adrenolityki, Werapamil, Diltiazem).
• Ryzyko nieblokowanego AFl wynosi 2–6 %
• u pacjentów z MP lub AFl otrzymujących leki antyarytmiczne klasy IC bez leków blokujących węzeł AV,
• 20 % pacjentów z MP ma również AFl, które może nie być udokumentowane w EKG.

Mechanizm nieblokowanego AFl podczas leczenia lekami antyarytmicznymi klasy IC u pacjentów z AFl:

• Leki antyarytmiczne klasy IC zwalniają przewodzenie w obrębie obwodu re-entry.
• Impuls krążący z częstością około 300/min zwalnia do 200–240/min.
• Impuls krąży więc wolniej w obwodzie re-entry i przy każdym „okrążeniu” zaczyna przewodzić do komór przez węzeł AV,
• ponieważ impulsy docierają do węzła AV z częstością umożliwiającą przewodzenie 1:1.
• Przy wyższych częstościach impulsy napotykają efektywny okres refrakcji węzła AV,
• a węzeł AV blokuje przewodzenie, na przykład z przewodzeniem 2:1 lub 3:1.

Podczas leczenia MP lub AFl lekami antyarytmicznymi klasy IC należy zawsze jednocześnie podawać leki blokujące węzeł AV:

• beta-adrenolityki, Werapamil lub Diltiazem,
• leki blokujące węzeł AV zapobiegają wystąpieniu nieblokowanego AFl z przewodzeniem 1:1.

W leczeniu AFl zalecana jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej, ponieważ terapia antyarytmiczna ma ograniczoną skuteczność.

• Zasada leczenia farmakologicznego AFl polega na zwolnieniu przewodzenia AFl przez węzeł AV,
• tak aby AFl było przewodzone do komór z częstością <100/min.
• Stosuje się leki blokujące węzeł AV: beta-adrenolityki, Werapamil, Diltiazem.
• Leczenie farmakologiczne zazwyczaj nie przerywa obwodu re-entry.
• Leki antyarytmiczne klasy IC zwalniają re-entry, ale go nie przerywają; istnieje ryzyko nieblokowanego AFl 1:1,
• dlatego leki antyarytmiczne klasy IC zawsze podaje się łącznie z lekami blokującymi węzeł AV:
• beta-adrenolityki, Werapamil, Diltiazem.