Vorhofflattern und Vorhofflimmern

Vorhofflattern (AFl) weist die gleichen Risikofaktoren auf wie Vorhofflimmern (VHF). In remodelierten Vorhöfen, am häufigsten im rechten Vorhof, entsteht ein Reentry-Kreis, entlang dessen der elektrische Impuls zirkulieren kann, typischerweise mit einer Frequenz von 240–300/min.

Damit der Impuls im Reentry-Kreis zu zirkulieren beginnt, ist ein Trigger erforderlich; die häufigsten Trigger sind:

• Vorhofextrasystole
• VHF (kurze Episode)

20 % der Patienten mit VHF haben zusätzlich ein AFl (typisch oder atypisch).

Bei 50 % der Patienten mit AFl entwickelt sich im weiteren Verlauf ein VHF.

Das thromboembolische Risiko bei AFl entspricht dem bei VHF:

• daher erfolgt die Einleitung einer Antikoagulation bei AFl wie bei VHF gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score.

AFl wird entsprechend der Lokalisation des Reentry-Kreises und der Richtung der Impulsrotation eingeteilt in:

• Typisches AFl
• CCW typisches AFl (Counter-Clockwise AFl)
• CW typisches AFl (Clockwise AFl)
• Atypisches AFl

AFl tritt bei 1 % der Bevölkerung auf, davon:

• CCW typisches AFl (80 %)
• CW typisches AFl (10 %)
• Atypisches AFl (10 %)

Typisches AFl bedeutet, dass der Reentry-Kreis im rechten Vorhof lokalisiert ist und wie folgt verläuft:

• Abwärts entlang der freien Wand des rechten Vorhofs (anterior der Crista terminalis)
• Durch den cavotrikuspidalen Isthmus (CTI)
• Aufwärts entlang des Vorhofseptums
• Anschließend über das Dach des rechten Vorhofs zurück zur freien Wand des rechten Vorhofs.
• Der Durchmesser des Reentry-Kreises beträgt etwa 3 cm, entsprechend einer Reentry-Strecke von etwa 9 cm.
• Abhängig von der Rotationsrichtung des Impulses im Reentry-Kreis wird das typische AFl unterteilt in:
• CCW AFl (Counter-Clockwise)
• der Impuls rotiert gegen den Uhrzeigersinn
• CW AFl (Clockwise)
• der Impuls rotiert im Uhrzeigersinn

Atypisches AFl bedeutet, dass der Reentry-Kreis vom typischen AFl abweicht.

• Beim atypischen AFl kann Reentry über jede anatomische Region im linken oder rechten Vorhof erfolgen.
• Atypisches AFl wird nicht nach der Richtung der Impulsrotation klassifiziert.
• Der Durchmesser des Reentry-Kreises beträgt beim atypischen AFl mindestens 1 cm, entsprechend einer Reentry-Strecke von etwa 3 cm.

Unblockiertes AFl bedeutet, dass der AV-Knoten die AFl-Impulse mit 1:1-Überleitung (ohne Blockierung) auf die Ventrikel überträgt.

• Die resultierende Ventrikelfrequenz beträgt 240–300/min (der Patient ist hämodynamisch instabil).
• Unblockiertes AFl kann auftreten
• während der Behandlung von VHF mit Antiarrhythmika der Klasse IC (Propafenon, Flecainid).
• Daher werden Antiarrhythmika der Klasse IC gemeinsam mit AV-knotenverlangsamenden Substanzen verabreicht (Betablocker, Verapamil, Diltiazem).
• Das Risiko eines unblockierten AFl beträgt 2–6 %
• bei Patienten mit VHF oder AFl, die Klasse-IC-Antiarrhythmika ohne AV-knotenblockierende Substanzen erhalten,
• 20 % der Patienten mit VHF haben zusätzlich ein AFl, das im EKG nicht dokumentiert sein muss.

Mechanismus des unblockierten AFl unter Klasse-IC-Antiarrhythmika bei Patienten mit AFl:

• Klasse-IC-Antiarrhythmika verlangsamen die Leitung im Reentry-Kreis.
• Ein mit etwa 300/min zirkulierender Impuls wird auf 200–240/min verlangsamt.
• Der Impuls zirkuliert somit langsamer im Reentry-Kreis und beginnt mit jeder „Umdrehung“ über den AV-Knoten auf die Ventrikel überzuleiten,
• da die Impulse den AV-Knoten nun mit einer Frequenz erreichen, bei der eine 1:1-Überleitung möglich wird.
• Bei höheren Frequenzen treffen die Impulse auf die effektive Refraktärzeit des AV-Knotens,
• und der AV-Knoten blockiert die Überleitung, z. B. mit 2:1- oder 3:1-Überleitung.

Bei der Behandlung von VHF oder AFl mit Klasse-IC-Antiarrhythmika müssen stets AV-knotenblockierende Substanzen kombiniert werden:

• Betablocker, Verapamil oder Diltiazem,
• AV-knotenblockierende Substanzen verhindern das Auftreten eines unblockierten 1:1-AFl.

Zur Behandlung des AFl wird die Radiofrequenzablation empfohlen, da die antiarrhythmische Therapie nur eine geringe Wirksamkeit zeigt.

• Das Prinzip der medikamentösen Therapie des AFl besteht darin, die Überleitung des AFl über den AV-Knoten zu verlangsamen,
• sodass AFl mit einer Frequenz von <100/min auf die Ventrikel übergeleitet wird.
• Verwendet werden AV-knotenblockierende Substanzen: Betablocker, Verapamil, Diltiazem.
• Die medikamentöse Therapie kann den Reentry-Kreis in der Regel nicht terminieren.
• Klasse-IC-Antiarrhythmika verlangsamen den Reentry, terminieren ihn jedoch nicht; es besteht das Risiko eines unblockierten 1:1-AFl,
• daher werden Klasse-IC-Antiarrhythmika stets mit AV-knotenblockierenden Substanzen kombiniert:
• Betablocker, Verapamil, Diltiazem.