Трепетание предсердий и фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий (ТП) имеет те же факторы риска, что и фибрилляция предсердий (ФП). В ремоделированных предсердиях, чаще всего в правом предсердии, формируется контур re-entry, по которому циркулирует электрический импульс, обычно с частотой 240–300/мин.

Для запуска циркуляции импульса в контуре re-entry необходим триггер; наиболее частыми триггерами являются:

• предсердная экстрасистола
• ФП (кратковременный эпизод)

У 20 % пациентов с ФП также имеется ТП (типичное или атипичное).

У 50 % пациентов с ТП в дальнейшем развивается ФП.

Риск тромбоэмболических осложнений при ТП такой же, как при ФП:

• поэтому антикоагулянтная терапия при ТП назначается так же, как при ФП, в соответствии со шкалой CHA₂DS₂-VA.

ТП классифицируется в зависимости от локализации контура re-entry и направления циркуляции импульса на:

• Типичное ТП
• CCW типичное ТП (Counter-Clockwise — против часовой стрелки)
• CW типичное ТП (Clockwise — по часовой стрелке)
• Атипичное ТП

ТП встречается у 1 % населения, из них:

• CCW типичное ТП (80 %)
• CW типичное ТП (10 %)
• Атипичное ТП (10 %)

Типичное ТП означает, что контур re-entry расположен в правом предсердии и проходит следующим образом:

• Вниз по свободной стенке правого предсердия (кпереди от crista terminalis)
• Через кавотрикуспидальный истмус (CTI)
• Вверх по межпредсердной перегородке
• Затем по крыше правого предсердия обратно к его свободной стенке.
• Диаметр контура re-entry составляет приблизительно 3 см, что соответствует длине пути около 9 см.
• В зависимости от направления циркуляции импульса типичное ТП подразделяется на:
• CCW ТП (против часовой стрелки)
• импульс циркулирует против часовой стрелки
• CW ТП (по часовой стрелке)
• импульс циркулирует по часовой стрелке

Атипичное ТП означает, что контур re-entry отличается от типичного.

• При атипичном ТП re-entry может формироваться в любой анатомической области левого или правого предсердия.
• Атипичное ТП не классифицируется по направлению циркуляции импульса.
• Диаметр контура re-entry при атипичном ТП составляет не менее 1 см, что соответствует длине пути около 3 см.

Неблокированное ТП означает, что АВ-узел проводит импульсы ТП к желудочкам с проведением 1:1 (без блокады).

• В результате частота желудочковых сокращений составляет 240–300/мин (пациент гемодинамически нестабилен).
• Неблокированное ТП может возникать
• при лечении ФП антиаритмическими препаратами класса IC (пропафенон, флекаинид).
• Поэтому препараты класса IC назначаются совместно с препаратами, замедляющими проведение через АВ-узел (бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем).
• Риск неблокированного ТП составляет 2–6 %
• у пациентов с ФП или ТП, получающих антиаритмические препараты класса IC без препаратов, блокирующих АВ-узел,
• при этом у 20 % пациентов с ФП также имеется ТП, которое может быть не задокументировано на ЭКГ.

Механизм неблокированного ТП при терапии антиаритмическими препаратами класса IC у пациентов с ТП:

• Препараты класса IC замедляют проведение в контуре re-entry.
• Импульс, циркулирующий с частотой около 300/мин, замедляется до 200–240/мин.
• Таким образом, импульс циркулирует медленнее и при каждом «обороте» начинает проводиться к желудочкам через АВ-узел,
• поскольку импульсы достигают АВ-узла с частотой, при которой становится возможным проведение 1:1.
• При более высокой частоте импульсы достигают эффективного рефрактерного периода АВ-узла,
• и АВ-узел блокирует проведение, например, с проведением 2:1 или 3:1.

При лечении ФП или ТП антиаритмическими препаратами класса IC всегда необходимо одновременное назначение препаратов, блокирующих АВ-узел:

• бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем,
• препараты, блокирующие АВ-узел, предотвращают развитие неблокированного ТП 1:1.

Для лечения ТП рекомендуется радиочастотная аблация, поскольку антиаритмическая терапия оказывает минимальный эффект.

• Принцип фармакологического лечения ТП заключается в замедлении проведения ТП через АВ-узел,
• чтобы импульсы ТП проводились к желудочкам с частотой <100/мин.
• Используются препараты, блокирующие АВ-узел: бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем.
• Фармакологическая терапия обычно не способна прекратить контур re-entry.
• Антиаритмические препараты класса IC замедляют re-entry, но не прекращают его; существует риск неблокированного ТП 1:1,
• поэтому препараты класса IC всегда назначаются совместно с препаратами, блокирующими АВ-узел:
• бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем.