Atriyal Flutter ve Atriyal Fibrilasyon

Atriyal flutter (AFl), atriyal fibrilasyon (AF) ile aynı risk faktörlerini paylaşır. Remodelasyon gelişmiş atriyumlarda, en sık sağ atriyumda, elektriksel impulsun genellikle 240–300/dk hızla dolaşabildiği bir re-entry devresi oluşur.

İmpulsun re-entry devresi içinde dolaşmaya başlayabilmesi için bir tetikleyici gereklidir; en sık tetikleyiciler şunlardır:

• atriyal erken atım
• AF (kısa epizod)

AF’li hastaların %20’sinde AFl (tipik veya atipik) de mevcuttur.

AFl’li hastaların %50’sinde ilerleyen dönemde AF gelişir.

AFl’de tromboembolik risk AF ile aynıdır:

• bu nedenle AFl’de antikoagülasyon tedavisi AF’de olduğu gibi CHA₂DS₂-VA skoruna göre başlatılır.

AFl, re-entry devresinin lokalizasyonuna ve impuls rotasyon yönüne göre şu şekilde sınıflandırılır:

• Tipik AFl
• CCW tipik AFl (Counter-Clockwise AFl)
• CW tipik AFl (Clockwise AFl)
• Atipik AFl

AFl toplumun %1’inde görülür; bunların:

• %80’i CCW tipik AFl
• %10’u CW tipik AFl
• %10’u atipik AFl’dir

Tipik AFl, re-entry devresinin sağ atriyumda yer aldığı ve şu yolu izlediği anlamına gelir:

• Sağ atriyum serbest duvarı boyunca aşağı doğru (crista terminalis’in anteriorundan)
• Kavotriküspit istmus (CTI) üzerinden
• Atriyal septum boyunca yukarı doğru
• Ardından sağ atriyum çatısı üzerinden tekrar sağ atriyum serbest duvarına.
• Re-entry çapı yaklaşık 3 cm’dir ve bu yaklaşık 9 cm’lik bir re-entry yol uzunluğuna karşılık gelir.
• Re-entry devresi içindeki impuls rotasyon yönüne göre tipik AFl ikiye ayrılır:
• CCW AFl (Counter-Clockwise)
• impuls saat yönünün tersine döner
• CW AFl (Clockwise)
• impuls saat yönünde döner

Atipik AFl, re-entry devresinin tipik AFl’den farklı olduğu anlamına gelir.

• Atipik AFl’de re-entry sol veya sağ atriyumda herhangi bir anatomik bölgede gelişebilir.
• Atipik AFl impuls rotasyon yönüne göre sınıflandırılmaz.
• Atipik AFl’de re-entry çapı en az 1 cm’dir ve bu yaklaşık 3 cm’lik bir re-entry yol uzunluğuna karşılık gelir.

Bloksuz AFl, AV düğümün AFl impulslarını ventriküllere 1:1 iletimle (blok olmaksızın) iletmeye başlamasıdır.

• Sonuçta ventrikül hızı 240–300/dk olur (hasta hemodinamik olarak instabildir).
• Bloksuz AFl şu durumlarda gelişebilir:
• AF tedavisinde sınıf IC antiaritmik ilaçlar (Propafenon, Flekainid) kullanımı sırasında.
• Bu nedenle sınıf IC antiaritmikler, AV düğüm iletimini yavaşlatan ilaçlarla birlikte uygulanır (beta-blokerler, Verapamil, Diltiazem).
• Bloksuz AFl riski %2–6’dır
• AV düğüm bloklayıcı ilaç olmaksızın sınıf IC antiaritmik alan AF veya AFl hastalarında,
• AF’li hastaların %20’sinde EKG’de belgelenmemiş AFl de bulunabilir.

AFl’li hastalarda sınıf IC antiaritmik tedavi sırasında bloksuz AFl mekanizması:

• Sınıf IC antiaritmikler re-entry devresi içinde iletimi yavaşlatır.
• Yaklaşık 300/dk hızla dolaşan impuls 200–240/dk’ya yavaşlar.
• Böylece impuls re-entry devresi içinde daha yavaş dolaşır ve her “tur”da AV düğüm üzerinden ventriküllere iletilmeye başlar,
• çünkü impulslar AV düğüme 1:1 iletimin mümkün olduğu bir hızda ulaşır.
• Daha yüksek hızlarda impulslar AV düğümün efektif refrakter periyoduna rastlar,
• ve AV düğüm iletimi örneğin 2:1 veya 3:1 blok ile engeller.

AF veya AFl tedavisinde sınıf IC antiaritmikler kullanılırken AV düğüm bloklayıcı ilaçlar mutlaka birlikte verilmelidir:

• Beta-blokerler, Verapamil veya Diltiazem,
• AV düğüm bloklayıcı ilaçlar bloksuz 1:1 AFl gelişimini önler.

AFl tedavisinde antiaritmik tedavinin etkisi sınırlı olduğundan radyo-frekans ablasyon önerilir.

• AFl’nin farmakolojik tedavisinin temel prensibi, AFl’nin AV düğüm üzerinden iletimini yavaşlatmaktır,
• böylece AFl ventriküllere <100/dk hızla iletilir.
• AV düğüm bloklayıcı ilaçlar kullanılır: beta-blokerler, Verapamil, Diltiazem.
• Farmakolojik tedavi genellikle re-entry devresini sonlandıramaz.
• Sınıf IC antiaritmikler re-entry’yi yavaşlatır ancak sonlandırmaz; bloksuz 1:1 AFl riski vardır,
• bu nedenle sınıf IC antiaritmikler her zaman AV düğüm bloklayıcı ilaçlarla birlikte uygulanır:
• beta-blokerler, Verapamil, Diltiazem.