心房粗動と心房細動

心房粗動は心房細動と同一のリスク因子を共有する。リモデリングされた心房、最も多くは右心房において、電気興奮が循環可能なリエントリー回路が形成され、その頻度は通常240～300/分である。

リエントリー回路内で興奮が循環を開始するにはトリガーが必要であり、最も一般的なトリガーは以下である：

• 心房期外収縮
• 心房細動（短時間発作）

心房細動患者の20 %は心房粗動（通常型または非通常型）を合併する。

心房粗動患者の50 %は将来的に心房細動を発症する。

心房粗動における血栓塞栓リスクは心房細動と同等である：

• したがって、心房粗動における抗凝固療法はCHA₂DS₂-VAスコアに基づき、心房細動と同様に開始する。

心房粗動は、リエントリー回路の部位および興奮旋回方向により以下に分類される：

• 通常型心房粗動
• 反時計回り通常型（CCW）
• 時計回り通常型（CW）
• 非通常型心房粗動

心房粗動は人口の1 %に認められ、その内訳は以下のとおりである：

• 反時計回り通常型（80 %）
• 時計回り通常型（10 %）
• 非通常型（10 %）

通常型心房粗動とは、リエントリー回路が右心房に存在し、以下の経路をとるものを指す：

• 右心房自由壁を下行（crista terminalis前方）
• 三尖弁輪峡部（CTI）を通過
• 心房中隔を上行
• 右心房天井部を経て再び右心房自由壁へ戻る。
• リエントリー回路の直径は約3 cmであり、経路長は約9 cmに相当する。
• リエントリー回路内の興奮旋回方向により、通常型は以下に分類される：
• 反時計回り型（CCW）
• 興奮は反時計回りに旋回する。
• 時計回り型（CW）
• 興奮は時計回りに旋回する。

非通常型心房粗動とは、リエントリー回路が通常型とは異なるものを指す。

• 非通常型では、左心房または右心房の任意の解剖学的部位にリエントリーが形成され得る。
• 非通常型は興奮旋回方向による分類は行わない。
• リエントリー回路の直径は少なくとも1 cmであり、経路長は約3 cmに相当する。

ブロックを伴わない心房粗動とは、房室結節が1:1伝導で心房粗動興奮を心室へ伝導する状態を指す。

• 心室レートは240～300/分となり、血行動態は不安定となる。
• ブロックを伴わない心房粗動は以下の場合に生じ得る：
• 心房細動治療においてクラスIC抗不整脈薬（プロパフェノン、フレカイニド）を使用中。
• そのため、クラスIC抗不整脈薬は房室結節伝導を抑制する薬剤（β遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム）と併用する。
• ブロックを伴わない心房粗動のリスクは2～6 %である：
• 房室結節抑制薬を併用しないクラスIC抗不整脈薬投与中の心房細動または心房粗動患者において、
• 心房細動患者の20 %は心房粗動を合併するが、心電図で記録されていない場合がある。

クラスIC抗不整脈薬治療中の心房粗動患者におけるブロックを伴わない心房粗動の機序：

• クラスIC抗不整脈薬はリエントリー回路内の伝導を遅延させる。
• 約300/分で循環していた興奮は200～240/分へ低下する。
• リエントリー回路内の興奮が遅延することで、各周回ごとに房室結節を介して心室へ伝導し始める。
• これは、興奮が房室結節に到達する頻度が1:1伝導可能な範囲となるためである。
• より高頻度では、興奮は房室結節の有効不応期に遭遇し、
• 例えば2:1または3:1伝導として遮断される。

心房細動または心房粗動をクラスIC抗不整脈薬で治療する際には、必ず房室結節抑制薬を併用する：

• β遮断薬、ベラパミル、またはジルチアゼム、
• 房室結節抑制薬は1:1伝導の心房粗動発生を予防する。

心房粗動の治療としては、抗不整脈薬の効果が限定的であるため、高周波カテーテルアブレーションを推奨する。

• 心房粗動の薬物治療の原則は、房室結節を介する伝導を遅延させ、
• 心室レートを<100/分に抑制することである。
• 房室結節抑制薬（β遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム）を使用する。
• 薬物療法によりリエントリー回路自体を停止させることは通常困難である。
• クラスIC抗不整脈薬はリエントリーを遅延させるが停止させず、1:1伝導のリスクがある。
• したがって、クラスIC抗不整脈薬は常に房室結節抑制薬と併用する：
• β遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム。