심방조동과 심방세동

심방조동은 심방세동과 동일한 위험인자를 공유한다. 재형성된 심방, 가장 흔히 우심방에서 재진입 회로가 형성되며, 이 회로를 따라 전기 자극이 순환한다. 순환 빈도는 대개 240–300/분이다.

자극이 재진입 회로 내에서 순환을 시작하기 위해서는 유발 요인이 필요하며, 가장 흔한 유발 요인은 다음과 같다:

• 심방조기수축
• 심방세동(짧은 삽화)

심방세동 환자의 20 %에서는 심방조동(전형적 또는 비전형적)이 동반된다.

심방조동 환자의 50 %에서는 향후 심방세동이 발생한다.

심방조동에서의 혈전색전 위험은 심방세동과 동일하다:

• 따라서 심방조동에서도 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 심방세동과 동일하게 항응고요법을 시작한다.

심방조동은 재진입 회로의 위치와 자극 회전 방향에 따라 다음과 같이 분류한다:

• 전형적 심방조동
• 반시계방향 전형적 심방조동(Counter-Clockwise)
• 시계방향 전형적 심방조동(Clockwise)
• 비전형적 심방조동

심방조동은 인구의 1 %에서 발생하며, 그 중:

• 반시계방향 전형적 심방조동(80 %)
• 시계방향 전형적 심방조동(10 %)
• 비전형적 심방조동(10 %)

전형적 심방조동은 재진입 회로가 우심방에 위치하며 다음과 같은 경로로 진행하는 것을 의미한다:

• 우심방 자유벽을 따라 하방으로 진행(crista terminalis 전방)
• 삼첨판-하대정맥 협부(cavotricuspid isthmus, CTI)를 통과
• 심방중격을 따라 상방으로 진행
• 이후 우심방 천장을 가로질러 다시 우심방 자유벽으로 복귀
• 재진입 직경은 약 3 cm로, 재진입 경로 길이는 약 9 cm에 해당한다.
• 재진입 회로 내 자극 회전 방향에 따라 전형적 심방조동은 다음과 같이 구분된다:
• 반시계방향 심방조동
• 자극이 반시계방향으로 회전한다.
• 시계방향 심방조동
• 자극이 시계방향으로 회전한다.

비전형적 심방조동은 재진입 회로가 전형적 심방조동과 다른 경우를 의미한다.

• 비전형적 심방조동에서는 좌심방 또는 우심방의 어느 해부학적 부위에서도 재진입이 발생할 수 있다.
• 비전형적 심방조동은 자극 회전 방향에 따라 분류하지 않는다.
• 비전형적 심방조동에서 재진입 직경은 최소 1 cm이며, 재진입 경로 길이는 약 3 cm이다.

차단되지 않은 심방조동은 방실결절이 심방조동 자극을 차단 없이 1:1로 심실에 전도하는 경우를 의미한다.

• 이 경우 심실 박동수는 240–300/분이 되며(환자는 혈역학적으로 불안정하다).
• 차단되지 않은 심방조동은 다음과 같은 상황에서 발생할 수 있다:
• 심방세동 치료 중 class IC 항부정맥제(Propafenone, Flecainide)를 사용하는 경우.
• 따라서 class IC 항부정맥제는 방실결절 전도를 지연시키는 약물(베타차단제, Verapamil, Diltiazem)과 함께 투여해야 한다.
• 차단되지 않은 심방조동의 위험은 2–6 %이다.
• 방실결절 차단 약물 없이 class IC 항부정맥제를 투여받는 심방세동 또는 심방조동 환자에서,
• 심방세동 환자의 20 %는 심방조동을 동반하며, 이는 심전도에 기록되지 않았을 수 있다.

심방조동 환자에서 class IC 항부정맥제 치료 중 차단되지 않은 심방조동이 발생하는 기전:

• Class IC 항부정맥제는 재진입 회로 내 전도를 지연시킨다.
• 약 300/분으로 순환하던 자극이 200–240/분으로 감소한다.
• 그 결과 자극은 재진입 회로 내에서 더 느리게 순환하게 되며, 각 “회전”마다 방실결절을 통해 심실로 전도되기 시작한다,
• 이는 자극이 방실결절에 도달하는 빈도가 1:1 전도가 가능해지는 범위로 낮아지기 때문이다.
• 더 높은 빈도에서는 자극이 방실결절의 유효불응기에 도달하여,
• 예를 들어 2:1 또는 3:1 전도로 차단된다.

심방세동 또는 심방조동을 class IC 항부정맥제로 치료할 때에는 항상 방실결절 차단 약물을 병용해야 한다:

• 베타차단제, Verapamil 또는 Diltiazem,
• 방실결절 차단 약물은 차단되지 않은 1:1 심방조동의 발생을 예방한다.

심방조동의 치료로는 항부정맥제의 효과가 제한적이므로 고주파 도자절제술을 권고한다.

• 심방조동의 약물 치료 원칙은 방실결절을 통한 심방조동 전도를 지연시켜,
• 심방조동이 심실로 <100/분의 빈도로 전도되도록 하는 것이다.
• 방실결절 차단 약물(베타차단제, Verapamil, Diltiazem)을 사용한다.
• 약물 치료만으로는 대개 재진입 회로를 종결시킬 수 없다.
• Class IC 항부정맥제는 재진입을 지연시키지만 종결시키지는 못하며, 차단되지 않은 1:1 심방조동의 위험이 있다.
• 따라서 class IC 항부정맥제는 항상 방실결절 차단 약물과 함께 투여해야 한다:
• 베타차단제, Verapamil, Diltiazem.