ESUS e Fibrilhação Auricular

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) é um AVC embólico criptogénico.

A prevalência global de AVC isquémico é 2–3% (> 7% na população > 65 anos).

De acordo com a TC ou RM, o AVC isquémico pode ser classificado como:

Lacunar

Uma pequena lesão subcortical < 15 mm (na TC) ou < 20 mm (na RM)
Causada por doença das pequenas arteríolas intracerebrais, principalmente hipertensão arterial e diabetes mellitus.

Não lacunar

Uma grande lesão subcortical e cortical > 15 mm (na TC) ou > 20 mm (na RM).
Causada principalmente por embolização na fibrilhação auricular (FA) ou rutura de placa aterosclerótica.

Infográfico que demonstra o conceito de ESUS no AVC isquémico, destacando a proporção de eventos criptogénicos e a relação com a fibrilação atrial silenciosa como possível fonte cardioembólica.

AVC criptogénico é um termo amplo que se refere a qualquer AVC isquémico (embólico ou não embólico) sem causa diagnosticada. Uma vez identificada uma causa, por exemplo fibrilhação auricular (FA), o AVC criptogénico é reclassificado como AVC cardioembólico na FA.

O AVC criptogénico representa 35% de todos os AVC isquémicos.

O AVC criptogénico pode ser embólico ou não embólico. O termo ESUS é utilizado para designar AVC isquémico embólico criptogénico.

ESUS é um AVC embólico criptogénico de origem indeterminada.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

30% dos casos de ESUS devem-se a FA silenciosa (não diagnosticada, assintomática)
É um AVC criptogénico que cumpre os seguintes critérios:

Lesão não lacunar (cortical ou córtico-subcortical)
Sem estenose significativa (> 50%) da artéria que irriga a área isquémica
Sem fonte cardioembólica diagnosticada:

Fibrilhação auricular
Flutter auricular
Trombos intracardíacos
Prótese valvular (trombose valvular)
Tumor cardíaco
Estenose mitral (moderada ou grave)
Enfarte do miocárdio (no último 1 mês)
Endocardite

Sem outra causa cardioembólica diagnosticada:

Vasculite, dissecção arterial, enxaqueca/vasospasmo, abuso de drogas, etc.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – Causas
Fibrilhação auricular (representa 30% do ESUS)
Flutter auricular
Trombos intracardíacos
Prótese valvular (trombose valvular)
Tumor cardíaco
Estenose mitral (moderada, grave)
Enfarte do miocárdio (no último 1 mês)
Endocardite

O ESUS representa

17% de todos os AVC isquémicos e
50% de todos os AVC criptogénicos

O risco anual de recorrência de ESUS é 4,5%.

AVC criptogénico vs. ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
Característica	AVC criptogénico	ESUS
Tipo de AVC isquémico	Lacunar, não lacunar	Não lacunar
Etiologia	Embólico, não embólico	Embólico
Estenose arterial (que irriga a lesão isquémica)	Não especificada	< 50 % na artéria afetada
Fonte cardioembólica	Possível	Altamente provável (mais frequentemente fibrilhação auricular silenciosa)
Utilização prática	Termo geral para AVC isquémico de causa incerta	Identificação rápida de doentes com suspeita de fibrilhação auricular silenciosa

Uma vez diagnosticada FA num doente com ESUS, o ESUS é reclassificado como AVC cardioembólico na FA.

Rastreio de fibrilhação auricular em doentes após ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
A implantação de um registador de loop é recomendada.	I
Durante sintomas (específicos ou não específicos), é recomendado o registo imediato de ECG utilizando um dispositivo inteligente com capacidade de ECG (relógio com ECG, monitor de pressão arterial com ECG, cartão de ECG).	I
A monitorização por Holter ECG pode ser considerada: 24 horas ou 7 dias (preferencialmente).	IIa

Terapêutica anticoagulante e ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
A terapêutica anticoagulante não é recomendada em doentes após ESUS sem FA documentada.	III