ESUS i migotanie przedsionków

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) to kryptogenny udar zatorowy.

Całkowita częstość występowania udaru niedokrwiennego wynosi 2–3% (> 7% w populacji > 65 lat).

W zależności od obrazu w badaniu CT lub MR udar niedokrwienny można podzielić na:

Lakunarny

Niewielka zmiana podkorowa < 15 mm (w CT) lub < 20 mm (w MR)
Spowodowana chorobą małych tętniczek śródmózgowych, głównie w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.

Nielakunarny

Duża zmiana podkorowa i korowa > 15 mm (w CT) lub > 20 mm (w MR).
Najczęściej spowodowana zatorowością w migotaniu przedsionków (MP) lub pęknięciem blaszki miażdżycowej.

Infografika przedstawiająca koncepcję ESUS w udarze niedokrwiennym, z uwzględnieniem odsetka zdarzeń kryptogennych oraz związku z niemą postacią migotania przedsionków jako potencjalnym źródłem kardioembolii.

Udar kryptogenny to szerokie pojęcie odnoszące się do każdego udaru niedokrwiennego (zatorowego lub niezatorowego) bez rozpoznanej przyczyny. Po ustaleniu przyczyny, np. migotania przedsionków (MP), udar kryptogenny zostaje przeklasyfikowany na udar kardioemboliczny w MP.

Udar kryptogenny stanowi 35% wszystkich udarów niedokrwiennych.

Udar kryptogenny może mieć charakter zatorowy lub niezatorowy. Termin ESUS stosuje się do określenia kryptogennego udaru niedokrwiennego o charakterze zatorowym.

ESUS to kryptogenny udar zatorowy o nieustalonym źródle.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

30% przypadków ESUS wynika z niemego MP (nierozpoznanego, bezobjawowego)
Jest to udar kryptogenny spełniający następujące kryteria:

Zmiana nielakunarna (korowa lub korowo-podkorowa)
Brak istotnego zwężenia (> 50%) tętnicy zaopatrującej obszar niedokrwienia
Brak rozpoznanego źródła kardioembolicznego:

Migotanie przedsionków (MP)
Trzepotanie przedsionków
Skrzepliny wewnątrzsercowe
Proteza zastawkowa (zakrzepica zastawki)
Guz serca
Zwężenie zastawki mitralnej (umiarkowane lub ciężkie)
Zawał mięśnia sercowego (w ciągu ostatniego 1 miesiąca)
Zapalenie wsierdzia

Brak innych rozpoznanych przyczyn kardioembolicznych:

Zapalenie naczyń, rozwarstwienie tętnicy, migrena/skurcz naczyń, nadużywanie narkotyków itp.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – przyczyny
Migotanie przedsionków (MP) (stanowi 30% przypadków ESUS)
Trzepotanie przedsionków
Skrzepliny wewnątrzsercowe
Proteza zastawkowa (zakrzepica zastawki)
Guz serca
Zwężenie zastawki mitralnej (umiarkowane, ciężkie)
Zawał mięśnia sercowego (w ciągu ostatniego 1 miesiąca)
Zapalenie wsierdzia

ESUS stanowi

17% wszystkich udarów niedokrwiennych oraz
50% wszystkich udarów kryptogennych

Roczne ryzyko nawrotu ESUS wynosi 4,5%.

Udar kryptogenny vs. ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
Cecha	Udar kryptogenny	ESUS
Typ udaru niedokrwiennego	Lakunarny, nielakunarny	Nielakunarny
Etiologia	Zatorowa, niezatorowa	Zatorowa
Zwężenie tętnicy (zaopatrującej zmianę niedokrwienną)	Nieokreślone	< 50 % w tętnicy objętej zmianą
Źródło kardioemboliczne	Możliwe	Wysoce prawdopodobne (najczęściej nieme migotanie przedsionków)
Zastosowanie praktyczne	Ogólny termin dla udaru niedokrwiennego o niejasnej przyczynie	Szybka identyfikacja pacjentów z podejrzeniem niemego migotania przedsionków

Po rozpoznaniu MP u pacjenta z ESUS, ESUS zostaje przeklasyfikowany na udar kardioemboliczny w MP.

Badania przesiewowe w kierunku migotania przedsionków u pacjentów po ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Klasa
Zaleca się implantację rejestratora pętlowego.	I
W czasie występowania objawów (swoistych lub nieswoistych) zaleca się natychmiastowy zapis EKG za pomocą urządzenia typu smart z możliwością rejestracji EKG (zegarek EKG, ciśnieniomierz z EKG, karta EKG).	I
Można rozważyć monitorowanie Holterem EKG: 24-godzinne lub 7-dniowe (preferowane).	IIa

Leczenie przeciwkrzepliwe i ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Klasa
Nie zaleca się leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów po ESUS bez udokumentowanego MP.	III