ESUS et fibrillation atriale

L’ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) est un AVC embolique cryptogénique.

La prévalence globale de l’AVC ischémique est de 2–3 % (> 7 % dans la population > 65 ans).

Selon l’imagerie par TDM ou IRM, l’AVC ischémique peut être classé en :

Lacunaire

Petite lésion sous-corticale < 15 mm (en TDM) ou < 20 mm (en IRM)
Secondaire à une atteinte des petites artérioles intracérébrales, principalement liée à l’hypertension artérielle et au diabète sucré.

Non lacunaire

Lésion sous-corticale et corticale étendue > 15 mm (en TDM) ou > 20 mm (en IRM).
Principalement due à une embolisation en cas de fibrillation atriale (FA) ou à la rupture d’une plaque athéroscléreuse.

Infographie illustrant le concept d’ESUS dans l’AVC ischémique, mettant en évidence la proportion d’événements cryptogéniques et le lien avec la fibrillation atriale silencieuse comme source cardioembolique potentielle.

L’AVC cryptogénique est un terme large désignant tout AVC ischémique (embolique ou non embolique) sans cause diagnostiquée. Une fois une cause identifiée, par exemple une fibrillation atriale (FA), l’AVC cryptogénique est reclassé en AVC cardioembolique en cas de FA.

L’AVC cryptogénique représente 35 % de tous les AVC ischémiques.

L’AVC cryptogénique peut être embolique ou non embolique. Le terme ESUS est utilisé pour désigner un AVC ischémique embolique cryptogénique.

L’ESUS est un AVC embolique cryptogénique de source indéterminée.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

30 % des cas d’ESUS sont liés à une FA silencieuse (non diagnostiquée, asymptomatique)
Il s’agit d’un AVC cryptogénique répondant aux critères suivants :

Lésion non lacunaire (corticale ou cortico-sous-corticale)
Absence de sténose significative (> 50 %) de l’artère vascularisant le territoire ischémique
Absence de source cardioembolique diagnostiquée :

Fibrillation atriale
Flutter atrial
Thrombi intracardiaques
Prothèse valvulaire (thrombose valvulaire)
Tumeur cardiaque
Sténose mitrale (modérée ou sévère)
Infarctus du myocarde (au cours du dernier mois)
Endocardite

Absence d’autre cause cardioembolique diagnostiquée :

Vascularite, dissection artérielle, migraine/vasospasme, usage de drogues, etc.

ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) – causes
Fibrillation atriale (représente 30 % des ESUS)
Flutter atrial
Thrombi intracardiaques
Prothèse valvulaire (thrombose valvulaire)
Tumeur cardiaque
Sténose mitrale (modérée, sévère)
Infarctus du myocarde (au cours du dernier mois)
Endocardite

L’ESUS représente

17 % de tous les AVC ischémiques et
50 % de tous les AVC cryptogéniques

Le risque annuel de récidive d’ESUS est de 4,5 %.

AVC cryptogénique vs ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
Caractéristique	AVC cryptogénique	ESUS
Type d’AVC ischémique	Lacunaire, non lacunaire	Non lacunaire
Étiologie	Embolique, non embolique	Embolique
Sténose artérielle (vascularisant la lésion ischémique)	Non spécifiée	< 50 % dans l’artère atteinte
Source cardioembolique	Possible	Très probable (le plus souvent fibrillation atriale silencieuse)
Utilisation pratique	Terme général pour un AVC ischémique de cause indéterminée	Identification rapide de patients avec suspicion de fibrillation atriale silencieuse

Une fois la FA diagnostiquée chez un patient avec ESUS, l’ESUS est reclassé en AVC cardioembolique en cas de FA.

Dépistage de la fibrillation atriale chez les patients après ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
L’implantation d’un enregistreur implantable (loop recorder) est recommandée.	I
En cas de symptômes (spécifiques ou non spécifiques), un enregistrement ECG immédiat à l’aide d’un dispositif connecté avec fonction ECG (montre ECG, tensiomètre avec ECG, carte ECG) est recommandé.	I
Un monitorage Holter ECG peut être envisagé : 24 heures ou 7 jours (de préférence).	IIa

Traitement anticoagulant et ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)	Classe
Le traitement anticoagulant n’est pas recommandé chez les patients après ESUS sans FA documentée.	III